醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施doc(已修改)
2025-07-29 20:13 本頁面
【正文】 xxx醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點部門的管理標準與措施醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施一、急危重患者質(zhì)量安全管理標準及措施（一）標準：（1）急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。（2）病歷書寫及時、準確、規(guī)范，按照《病歷書寫規(guī)范》及《廣東省住院、門診、急診病歷質(zhì)量評分標準》執(zhí)行。（3）會診討論按照相關(guān)制度執(zhí)行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現(xiàn)場。（4）門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關(guān)專業(yè)會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關(guān)部門和人員進行討論分析。（5）緊急手術(shù)應在5分鐘內(nèi)開出術(shù)前醫(yī)囑，20分鐘內(nèi)做好必要的術(shù)前檢查及相關(guān)準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術(shù)室，麻醉手術(shù)科必須在30分鐘內(nèi)完成各項準備。急癥搶救手術(shù)由有關(guān)?？瓢瘁t(yī)院手術(shù)分類與審批權(quán)限規(guī)定指派相應職稱的外科醫(yī)師主刀。 （6）急危重病員搶救成功率≥80%。 （7）急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態(tài)。 （8）消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（二）措施：（1）認真執(zhí)行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。（2）為急危重病員的檢查、入院、手術(shù)等開辟“綠色通道”，簡化手續(xù)和流程，保證各種措施和方案的有效落實。（3）急危重病員的檢查、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫(yī)護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。 （4）參加醫(yī)務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術(shù)操作標準。（5）在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。（6）嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可移動。（7）嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，口頭醫(yī)囑執(zhí)行時，應加以復核。（8）及時與病人家屬及單位聯(lián)系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監(jiān)護計劃、有創(chuàng)檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫(yī)療同意書。（9）及時完成病歷書寫和記錄。（10）加強質(zhì)量控制、檢查和考核，納入每月綜合質(zhì)量考核，并與績效工資掛鉤。出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，經(jīng)調(diào)查確有過錯按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，構(gòu)成犯罪的移交司法部門。二、手術(shù)、圍手術(shù)期安全管理標準和措施 （一）標準：（1）術(shù)前檢查齊全，準備完善。（2）術(shù)前小結(jié)，大型手術(shù)、復雜手術(shù)、危重病員、新開展手術(shù)有術(shù)前討論，制定有較詳細的手術(shù)方案。（3）擇期手術(shù)應予手術(shù)前一日，急診手術(shù)提前30分鐘通知麻醉手術(shù)科，參加手術(shù)的醫(yī)護人員必須按時做好準備和參加手術(shù)，急診手術(shù)隨叫隨到。（4）麻醉師術(shù)前必須查看病員，制定麻醉方案。（5）病歷書寫按照《病歷書寫規(guī)范》標準執(zhí)行。（6）術(shù)前履行告知義務，并簽署手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。（7）手術(shù)人員安排按照《手術(shù)分級管理》標準執(zhí)行。（8）消毒滅菌消毒隔離按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（9）手術(shù)室布局合理、流程規(guī)范，手術(shù)室器械、藥品和設備必須滿足手術(shù)麻醉需要。（10）醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施。 （二）措施：（1）嚴格執(zhí)行手術(shù)和圍手術(shù)期管理制度。（2）擇期手術(shù)前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規(guī)定進行術(shù)前討論。（3）做好各項術(shù)前準備工作，糾正手術(shù)禁忌癥相對禁忌癥。（4）術(shù)前履行告知義務，并簽署好規(guī)定的手術(shù)同意書及相關(guān)醫(yī)療文書。（5）嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。（6）提前通知手術(shù)相關(guān)部門做好手術(shù)準備。（7）嚴格執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。（8）麻醉師必須進行麻醉探視、術(shù)前討論案。做好麻醉準備、術(shù)中管理、術(shù)后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。 （9）嚴格遵守手術(shù)室工作制度，遵守無菌原則。（10）嚴格手術(shù)器械管理，術(shù)前術(shù)后清點無誤。（11）嚴格查對制定。（12）嚴格請示匯報制定手術(shù)安排的變動、術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常、 “意外”等均應及時請示上級醫(yī)師、科主任，必要時應立即向醫(yī)務處、業(yè)務副院長或院長匯報。（13）及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。（14）標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。（15）麻師、術(shù)者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫(yī)師在24小時內(nèi)作好隨訪記錄，特殊情
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