【正文】 FB， XY Hospital ， CSU 機械通氣臨床應用指南 紅安縣人民醫(yī)院麻醉科 曾海波 FB， XY Hospital ， CSU 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會 （ 2022） 引言： 重癥醫(yī)學是研究危重病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律 ， 對危重病進行預防和治療的臨床學科 。 器官功能支持是重癥醫(yī)學臨床實踐的重要內(nèi)容之一 。機械通氣從僅作為肺臟通氣功能的支持治療開始 ，經(jīng)過多年來醫(yī)學理論的發(fā)展及呼吸機技術的進步 ，已經(jīng)成為涉及氣體交換 、 呼吸做功 、 肺損傷 、 胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境 、 循環(huán)功能等 ， 可產(chǎn)生多方面影響的重要干預措施 ， 并主要通過提高氧輸送 、 肺臟保護 、 改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段 。 FB， XY Hospital ， CSU 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會以循證醫(yī)學的證據(jù)為基礎 ， 采用國際通用的方法 ， 經(jīng)過廣泛征求意見和建議 ， 反復認真討論 ， 達成關于機械通氣臨床應用方面的共識 ， 以期對危重病人的機械通氣的臨床應用進行規(guī)范 。 重癥醫(yī)學分會今后還將根據(jù)醫(yī)學證據(jù)的發(fā)展及新的共識對機械通氣臨床應用指南進行更新 。 指南中的推薦意見依據(jù) 2022年 ISF提出的Delphi分級標準 (表 1)。 指南涉及的文獻按照研究方法和結果分成 5個層次 ， 推薦意見的推薦級別按照 Delphi分級分為 A?E級 ， 其中 A級為最高 。 FB， XY Hospital ， CSU 表 1 Delphi分級標準 推薦級別 A 至少有 2項 I級研究結果支持 B 僅有 1項 I級研究結果支持 C 僅有 II級研究結果支持 D 至少有 1項 III級研究結果支持 E 僅有 IV級或 V研究結果支持 研究課題分級 I 大樣本 ， 隨機研究 ， 結果清晰 ， 假陽性或假陰 性的錯誤很低 II 小樣本 ， 隨機研究 ， 結果不確定 ， 假陽性和 /或 假陰性的錯誤較高 III 非隨機 ， 同期對照研究 IV 非隨機 ， 歷史對照和專家意見 V 病例報道 ， 非對照研究和專家意見 FB， XY Hospital ， CSU 危重癥患者人工氣道的選擇 人工氣道 是為了保證氣道通暢而在生理氣 道 與其他氣源之間建立的連接 ， 分為 上人工氣道 和 下人工氣道 ， 是呼吸系統(tǒng)危重癥患者常見的搶救措施之一 。 上人工氣道包括 口咽氣道 和 鼻咽氣道 ,下人工氣道包括 氣管插管 和 氣管切開 等 。 建立人工氣道的目的是保持患者氣道的通暢 ，有助于呼吸道分泌物的清除及進行機械通氣 。 人工氣道的應用指征取決于患者呼吸 、 循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況 。 結合患者的病情及治療需要選擇適當?shù)娜斯獾?。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見 1：機械通氣患者建立人工氣道首選經(jīng)口氣管插管 推薦級別： D級 原因和解釋： 經(jīng)口氣管插管 ， 操作較易 ， 插管的管徑相對較大 ，便于氣道內(nèi)分泌物的清除 ， 但其對會厭的影響較明顯 ， 患者耐受性也較差 。 經(jīng)口氣管插管適應征 ： ① 嚴重低氧血癥或高碳酸血癥 ， 或其他原因需較長時間機械通氣 ，又不考慮氣管切開； ② 不能自主清除上呼吸道分泌物 、 胃內(nèi) 容物 返流物或出血 ， 有誤吸危險 。 ③ 下呼吸道分泌物過多或出血 ， 且自主清除能力較差； ④ 存在上呼吸道損傷 、 狹窄 、 阻塞 、 氣管 食道瘺等嚴重影響正常呼吸； ⑤ 患者突然出現(xiàn)呼吸停止 ， 需緊急建立人工氣道進行機械通氣 。 經(jīng)口氣管插管的關鍵在于聲門的暴露 ， 在聲門無法暴露的情況下 ， 容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥 。 FB， XY Hospital ， CSU 禁忌征或相對禁忌征 包括： ① 張口困難或口腔空間小 ， 無法經(jīng)口插管； ② 無法后仰 （ 如疑有頸椎骨折 ） 。 經(jīng)鼻氣管 相對 較易固定 ， 舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管， 患者較易耐受 ， 但管徑較小 ， 導致呼吸功增加 ， 不利于氣道及鼻竇分泌物的引流 。 經(jīng)鼻氣管插管適應征 ： 除緊急搶救外 ， 余同經(jīng)口氣管插管 。 經(jīng)鼻氣管插管禁忌征或相對禁忌征 ： ① 緊急搶救 ， 特別是院前急救； ② 嚴重鼻或頜面骨折； ③ 凝血功能障礙； ④ 鼻或鼻咽部梗阻 ， 如鼻中隔偏曲 、息肉 、 囊腫 、 膿腫 、 水腫 、 異物 、 血腫等； ⑤ 顱底骨折 。 FB， XY Hospital ， CSU 與經(jīng)口氣管插管比較 ： 經(jīng)口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生 ， 而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸機相關性肺炎的發(fā)病有著密切關系 。 因此 ， 若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機者 ， 應優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管 。 但是 ， 在經(jīng)鼻氣管插管技術操作熟練的單位 ， 或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時 ， 仍可以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管 。 逆行氣管插管術 ： 指先行環(huán)甲膜穿刺 ， 送入導絲 ， 將導絲經(jīng)喉至口咽部 ， 由口腔或鼻腔引出， 再將氣管導管沿導絲插入氣管 。 逆行氣管插管術適應征 ： 因上呼吸道解剖因素或病理條件下 ， 無法看到聲帶甚至會厭 ， 無法完成經(jīng)口或鼻氣管插管 。 FB， XY Hospital ， CSU 禁忌征 ： ①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；②無法張口；③穿刺點腫瘤或感染；④嚴重凝血功能障礙；⑤不合作者。 上人工氣道 包括口咽通氣道和鼻咽通氣道，有助于保持上呼吸道的通暢。前者適用情況有：舌后墜而導致上呼吸道梗阻，癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐，以及經(jīng)口氣道插管時，可在氣管插管旁插入口咽氣道，防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。鼻咽通氣道僅適用于因舌后墜導致的上呼吸道阻塞，此時需注意凝血功能障礙者的鼻咽出血。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見 2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應盡早行氣管切開 推薦級別： C級 原因與解釋： 對于需要較長時間機械通氣的危重癥患者 ， 氣管切開術是常選擇的人工氣道方式 。 與其他人工氣道比較 ， 由于其管腔較大 、 導管較短 ， 因而氣道阻力及通氣死腔較小 ， 有助于氣道分泌物的清除 ， 減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率 。 但是氣管切開的時機仍有爭議 。 1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預期機械通氣時間在 10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管 ， 而超過 21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術 ， 在 10至 21天之間者則應每天對患者進行評估 。 當時這個建議并沒有很強的研究結果支持 ， 是建立在專家的經(jīng)驗之上 。 之后 ， 有研究比較了 “ 早期 ” 和 “ 晚期 ” 氣管切開， 探討 “ 最佳 ” 氣管切開時機 。 FB， XY Hospital ， CSU 有研究發(fā)現(xiàn) ， 早期選擇氣管切開術 ，可以減少機械通氣天數(shù)和 ICU住院天數(shù) ， 同時可以減少呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率 ， 改善預后 ， 這個觀點尚需要大樣本的 RCT研究 。 對于 “ 早期 ” 的確切定義也沒有統(tǒng)一 ，早至氣管插管后 48小時內(nèi) ， 晚至氣管插管后兩周內(nèi) ， 多數(shù)是在氣管插管后 7天或 7天以內(nèi) 。 目前 ， 越來越多的研究傾向于無需到21天后 ， 2周內(nèi)可考慮氣管切開 。 FB， XY Hospital ， CSU 氣管切開術適應征 ： ①預期或需要較長時間機械通氣治療； ②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術史、頸部放療史； ③反復誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差； ④減少通氣死腔，利于機械通氣支持； ⑤ 因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管； ⑥頭頸部大手術或嚴重創(chuàng)傷需行預防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。 FB， XY Hospital ， CSU 氣管切開術禁忌征 ： ①切開部位的感染或化膿； ②切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤 。 ③嚴重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。 經(jīng)皮氣管造口術 （ PCT） 具有操作方法簡單 、 快捷 ， 手術創(chuàng)傷小等特點 。 臨床研究表明 ， 與氣管切開術比較 ， 有助于患者較早脫離呼吸機和減少 ICU住院天數(shù) ， 以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率 。 FB， XY Hospital ， CSU 人工氣道的管理 對機械通氣的病人應通過各種指標 （ 包括聽診呼吸音粗糙 ， 在容量控制機械通氣時吸氣峰壓增加或在壓力控制機械通氣時潮氣量減少 ， 病人不能進行有效咳嗽 ， 氣道內(nèi)可見到分泌物 ， 監(jiān)測到的流速壓力波形變化 ， 可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入 ， 臨床可見明顯呼吸做功增加 ，動脈血氣指標降低 ， 影像學改變提示與肺內(nèi)分泌物潴留相關 ） 來及時評估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚 ， 并通過正確方式的氣道吸引確保分泌物的充分引流 。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見 3：有人工氣道的患者應常規(guī)進行氣囊壓力監(jiān)測 推薦級別 C級 原因與解釋： 維持高容低壓套囊壓力在 25cmH2O30cmH2O之間既可有效封閉氣道 ， 又不高于氣管粘膜毛細血管灌注壓 ， 可預防氣道粘膜缺血性損傷 、 氣管 食管瘺及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥 。 Granja在一項 95人的前瞻 性 臨床試驗中得出結論 ， 認為每天 3次監(jiān)測套囊壓可預防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄 。 要注意氣道壓對套囊最小封閉壓的影響 ， Guyton所做的一項 15例病人的前瞻臨床試驗表明即使正確充盈套囊 ， 如果氣道峰壓過高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷 。 高容低壓套囊不需要間斷放氣 。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見 4：有人工氣道的患者條件允許時應進行持續(xù)聲門下吸引 推薦級別 B級 原因與解釋： 在長期進行機械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩呼吸機相關肺炎的發(fā)生 ，降低其發(fā)生率 。 Kollef的一項以 343例心臟外科病人為對象的研究表明在進行機械通氣的患者中行持續(xù)聲門下吸引可降低呼吸機相關肺炎的發(fā)生率。 另有多個臨床隨機對照實驗均表明持續(xù)聲門下吸引可以降低并延緩通氣機肺炎發(fā)生率 ， 減少革蘭氏陽性細菌及流感嗜血桿菌的感染 。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見 5：機械通氣時應在管路中常規(guī)應用氣道濕化裝置 ,但不推薦在吸痰前常規(guī)進行氣道內(nèi)生理鹽水濕化 推薦級別 C級 原因與解釋： 機械通氣時的氣道濕化包括主動濕化和被動濕化。 主動濕化 主要指在呼吸機管路內(nèi)應用加熱濕化器進行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導線，含吸氣管路加熱導線，含吸氣呼氣雙管路加熱導線）； 被動濕化 主要指應用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進行吸入氣體的加溫加濕。 FB， XY Hospital ， CSU 不論何種濕化，都要求進入 氣道內(nèi)的氣體溫度達到 37攝氏度，相對濕度 100%， 以更好的維持粘膜細胞完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。人工鼻（熱濕交換器型）可較好進行加溫加濕，與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠端呼吸機管路的清潔，但因能增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機困難因素的患者應用； FB， XY Hospital ， CSU Kirton曾報道人工鼻 （ 熱濕交換器型 ）較加熱型濕化器能減少院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生 ， 但 近年來多個隨機對照臨床試驗得出結論 ： 人工鼻 （ 熱濕交換器型 ） 與加熱型濕化器比較在呼吸機相關肺炎的發(fā)生率上無明顯差異 。 有 6個臨床試驗表明吸痰前滴入生理鹽水進行氣道