【正文】 FB， XY Hospital ， CSU 機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南 紅安縣人民醫(yī)院麻醉科 曾海波 FB， XY Hospital ， CSU 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì) （ 2022） 引言： 重癥醫(yī)學(xué)是研究危重病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律 ， 對(duì)危重病進(jìn)行預(yù)防和治療的臨床學(xué)科 。 器官功能支持是重癥醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的重要內(nèi)容之一 。機(jī)械通氣從僅作為肺臟通氣功能的支持治療開(kāi)始 ，經(jīng)過(guò)多年來(lái)醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及呼吸機(jī)技術(shù)的進(jìn)步 ，已經(jīng)成為涉及氣體交換 、 呼吸做功 、 肺損傷 、 胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境 、 循環(huán)功能等 ， 可產(chǎn)生多方面影響的重要干預(yù)措施 ， 并主要通過(guò)提高氧輸送 、 肺臟保護(hù) 、 改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段 。 FB， XY Hospital ， CSU 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)為基礎(chǔ) ， 采用國(guó)際通用的方法 ， 經(jīng)過(guò)廣泛征求意見(jiàn)和建議 ， 反復(fù)認(rèn)真討論 ， 達(dá)成關(guān)于機(jī)械通氣臨床應(yīng)用方面的共識(shí) ， 以期對(duì)危重病人的機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用進(jìn)行規(guī)范 。 重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)今后還將根據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)的發(fā)展及新的共識(shí)對(duì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南進(jìn)行更新 。 指南中的推薦意見(jiàn)依據(jù) 2022年 ISF提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) (表 1)。 指南涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成 5個(gè)層次 ， 推薦意見(jiàn)的推薦級(jí)別按照 Delphi分級(jí)分為 A?E級(jí) ， 其中 A級(jí)為最高 。 FB， XY Hospital ， CSU 表 1 Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 推薦級(jí)別 A 至少有 2項(xiàng) I級(jí)研究結(jié)果支持 B 僅有 1項(xiàng) I級(jí)研究結(jié)果支持 C 僅有 II級(jí)研究結(jié)果支持 D 至少有 1項(xiàng) III級(jí)研究結(jié)果支持 E 僅有 IV級(jí)或 V研究結(jié)果支持 研究課題分級(jí) I 大樣本 ， 隨機(jī)研究 ， 結(jié)果清晰 ， 假陽(yáng)性或假陰 性的錯(cuò)誤很低 II 小樣本 ， 隨機(jī)研究 ， 結(jié)果不確定 ， 假陽(yáng)性和 /或 假陰性的錯(cuò)誤較高 III 非隨機(jī) ， 同期對(duì)照研究 IV 非隨機(jī) ， 歷史對(duì)照和專(zhuān)家意見(jiàn) V 病例報(bào)道 ， 非對(duì)照研究和專(zhuān)家意見(jiàn) FB， XY Hospital ， CSU 危重癥患者人工氣道的選擇 人工氣道 是為了保證氣道通暢而在生理氣 道 與其他氣源之間建立的連接 ， 分為 上人工氣道 和 下人工氣道 ， 是呼吸系統(tǒng)危重癥患者常見(jiàn)的搶救措施之一 。 上人工氣道包括 口咽氣道 和 鼻咽氣道 ,下人工氣道包括 氣管插管 和 氣管切開(kāi) 等 。 建立人工氣道的目的是保持患者氣道的通暢 ，有助于呼吸道分泌物的清除及進(jìn)行機(jī)械通氣 。 人工氣道的應(yīng)用指征取決于患者呼吸 、 循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況 。 結(jié)合患者的病情及治療需要選擇適當(dāng)?shù)娜斯獾?。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見(jiàn) 1：機(jī)械通氣患者建立人工氣道首選經(jīng)口氣管插管 推薦級(jí)別： D級(jí) 原因和解釋?zhuān)?經(jīng)口氣管插管 ， 操作較易 ， 插管的管徑相對(duì)較大 ，便于氣道內(nèi)分泌物的清除 ， 但其對(duì)會(huì)厭的影響較明顯 ， 患者耐受性也較差 。 經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征 ： ① 嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥 ， 或其他原因需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣 ，又不考慮氣管切開(kāi)； ② 不能自主清除上呼吸道分泌物 、 胃內(nèi) 容物 返流物或出血 ， 有誤吸危險(xiǎn) 。 ③ 下呼吸道分泌物過(guò)多或出血 ， 且自主清除能力較差； ④ 存在上呼吸道損傷 、 狹窄 、 阻塞 、 氣管 食道瘺等嚴(yán)重影響正常呼吸； ⑤ 患者突然出現(xiàn)呼吸停止 ， 需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣 。 經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門(mén)的暴露 ， 在聲門(mén)無(wú)法暴露的情況下 ， 容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥 。 FB， XY Hospital ， CSU 禁忌征或相對(duì)禁忌征 包括： ① 張口困難或口腔空間小 ， 無(wú)法經(jīng)口插管； ② 無(wú)法后仰 （ 如疑有頸椎骨折 ） 。 經(jīng)鼻氣管 相對(duì) 較易固定 ， 舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管， 患者較易耐受 ， 但管徑較小 ， 導(dǎo)致呼吸功增加 ， 不利于氣道及鼻竇分泌物的引流 。 經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)征 ： 除緊急搶救外 ， 余同經(jīng)口氣管插管 。 經(jīng)鼻氣管插管禁忌征或相對(duì)禁忌征 ： ① 緊急搶救 ， 特別是院前急救； ② 嚴(yán)重鼻或頜面骨折； ③ 凝血功能障礙； ④ 鼻或鼻咽部梗阻 ， 如鼻中隔偏曲 、息肉 、 囊腫 、 膿腫 、 水腫 、 異物 、 血腫等； ⑤ 顱底骨折 。 FB， XY Hospital ， CSU 與經(jīng)口氣管插管比較 ： 經(jīng)口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生 ， 而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病有著密切關(guān)系 。 因此 ， 若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機(jī)者 ， 應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管 。 但是 ， 在經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練的單位 ， 或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時(shí) ， 仍可以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管 。 逆行氣管插管術(shù) ： 指先行環(huán)甲膜穿刺 ， 送入導(dǎo)絲 ， 將導(dǎo)絲經(jīng)喉至口咽部 ， 由口腔或鼻腔引出， 再將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入氣管 。 逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)征 ： 因上呼吸道解剖因素或病理?xiàng)l件下 ， 無(wú)法看到聲帶甚至?xí)?， 無(wú)法完成經(jīng)口或鼻氣管插管 。 FB， XY Hospital ， CSU 禁忌征 ： ①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；②無(wú)法張口；③穿刺點(diǎn)腫瘤或感染；④?chē)?yán)重凝血功能障礙；⑤不合作者。 上人工氣道 包括口咽通氣道和鼻咽通氣道，有助于保持上呼吸道的通暢。前者適用情況有：舌后墜而導(dǎo)致上呼吸道梗阻，癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐，以及經(jīng)口氣道插管時(shí)，可在氣管插管旁插入口咽氣道，防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。鼻咽通氣道僅適用于因舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道阻塞，此時(shí)需注意凝血功能障礙者的鼻咽出血。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見(jiàn) 2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開(kāi) 推薦級(jí)別： C級(jí) 原因與解釋?zhuān)?對(duì)于需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣的危重癥患者 ， 氣管切開(kāi)術(shù)是常選擇的人工氣道方式 。 與其他人工氣道比較 ， 由于其管腔較大 、 導(dǎo)管較短 ， 因而氣道阻力及通氣死腔較小 ， 有助于氣道分泌物的清除 ， 減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率 。 但是氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)仍有爭(zhēng)議 。 1989年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議：若預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間在 10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管 ， 而超過(guò) 21天者則優(yōu)先選擇氣管切開(kāi)術(shù) ， 在 10至 21天之間者則應(yīng)每天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估 。 當(dāng)時(shí)這個(gè)建議并沒(méi)有很強(qiáng)的研究結(jié)果支持 ， 是建立在專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)之上 。 之后 ， 有研究比較了 “ 早期 ” 和 “ 晚期 ” 氣管切開(kāi)， 探討 “ 最佳 ” 氣管切開(kāi)時(shí)機(jī) 。 FB， XY Hospital ， CSU 有研究發(fā)現(xiàn) ， 早期選擇氣管切開(kāi)術(shù) ，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和 ICU住院天數(shù) ， 同時(shí)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率 ， 改善預(yù)后 ， 這個(gè)觀點(diǎn)尚需要大樣本的 RCT研究 。 對(duì)于 “ 早期 ” 的確切定義也沒(méi)有統(tǒng)一 ，早至氣管插管后 48小時(shí)內(nèi) ， 晚至氣管插管后兩周內(nèi) ， 多數(shù)是在氣管插管后 7天或 7天以內(nèi) 。 目前 ， 越來(lái)越多的研究?jī)A向于無(wú)需到21天后 ， 2周內(nèi)可考慮氣管切開(kāi) 。 FB， XY Hospital ， CSU 氣管切開(kāi)術(shù)適應(yīng)征 ： ①預(yù)期或需要較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療； ②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史； ③反復(fù)誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差； ④減少通氣死腔，利于機(jī)械通氣支持； ⑤ 因喉部疾病致狹窄或阻塞而無(wú)法氣管插管； ⑥頭頸部大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開(kāi)，以保證呼吸道通暢。氣管切開(kāi)術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。 FB， XY Hospital ， CSU 氣管切開(kāi)術(shù)禁忌征 ： ①切開(kāi)部位的感染或化膿； ②切開(kāi)部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤 。 ③嚴(yán)重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。 經(jīng)皮氣管造口術(shù) （ PCT） 具有操作方法簡(jiǎn)單 、 快捷 ， 手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn) 。 臨床研究表明 ， 與氣管切開(kāi)術(shù)比較 ， 有助于患者較早脫離呼吸機(jī)和減少 ICU住院天數(shù) ， 以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率 。 FB， XY Hospital ， CSU 人工氣道的管理 對(duì)機(jī)械通氣的病人應(yīng)通過(guò)各種指標(biāo) （ 包括聽(tīng)診呼吸音粗糙 ， 在容量控制機(jī)械通氣時(shí)吸氣峰壓增加或在壓力控制機(jī)械通氣時(shí)潮氣量減少 ， 病人不能進(jìn)行有效咳嗽 ， 氣道內(nèi)可見(jiàn)到分泌物 ， 監(jiān)測(cè)到的流速壓力波形變化 ， 可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入 ， 臨床可見(jiàn)明顯呼吸做功增加 ，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)降低 ， 影像學(xué)改變提示與肺內(nèi)分泌物潴留相關(guān) ） 來(lái)及時(shí)評(píng)估氣道內(nèi)是否有分泌物集聚 ， 并通過(guò)正確方式的氣道吸引確保分泌物的充分引流 。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見(jiàn) 3：有人工氣道的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè) 推薦級(jí)別 C級(jí) 原因與解釋?zhuān)?維持高容低壓套囊壓力在 25cmH2O30cmH2O之間既可有效封閉氣道 ， 又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管灌注壓 ， 可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷 、 氣管 食管瘺及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥 。 Granja在一項(xiàng) 95人的前瞻 性 臨床試驗(yàn)中得出結(jié)論 ， 認(rèn)為每天 3次監(jiān)測(cè)套囊壓可預(yù)防氣道粘膜缺血性損傷和氣管狹窄 。 要注意氣道壓對(duì)套囊最小封閉壓的影響 ， Guyton所做的一項(xiàng) 15例病人的前瞻臨床試驗(yàn)表明即使正確充盈套囊 ， 如果氣道峰壓過(guò)高仍可造成氣道粘膜缺血性損傷 。 高容低壓套囊不需要間斷放氣 。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見(jiàn) 4：有人工氣道的患者條件允許時(shí)應(yīng)進(jìn)行持續(xù)聲門(mén)下吸引 推薦級(jí)別 B級(jí) 原因與解釋?zhuān)?在長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中持續(xù)聲門(mén)下吸引可延緩呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生 ，降低其發(fā)生率 。 Kollef的一項(xiàng)以 343例心臟外科病人為對(duì)象的研究表明在進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中行持續(xù)聲門(mén)下吸引可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率。 另有多個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)均表明持續(xù)聲門(mén)下吸引可以降低并延緩?fù)鈾C(jī)肺炎發(fā)生率 ， 減少革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌及流感嗜血桿菌的感染 。 FB， XY Hospital ， CSU 推薦意見(jiàn) 5：機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)在管路中常規(guī)應(yīng)用氣道濕化裝置 ,但不推薦在吸痰前常規(guī)進(jìn)行氣道內(nèi)生理鹽水濕化 推薦級(jí)別 C級(jí) 原因與解釋?zhuān)?機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化包括主動(dòng)濕化和被動(dòng)濕化。 主動(dòng)濕化 主要指在呼吸機(jī)管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進(jìn)行呼吸氣體的加溫加濕（包括不含加熱導(dǎo)線，含吸氣管路加熱導(dǎo)線，含吸氣呼氣雙管路加熱導(dǎo)線）； 被動(dòng)濕化 主要指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水份進(jìn)行吸入氣體的加溫加濕。 FB， XY Hospital ， CSU 不論何種濕化，都要求進(jìn)入 氣道內(nèi)的氣體溫度達(dá)到 37攝氏度，相對(duì)濕度 100%， 以更好的維持粘膜細(xì)胞完整，纖毛正常運(yùn)動(dòng)及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生。人工鼻（熱濕交換器型）可較好進(jìn)行加溫加濕，與加熱型濕化器相比不增加堵管發(fā)生率，并可保持遠(yuǎn)端呼吸機(jī)管路的清潔，但因能增加氣道阻力，死腔容積及吸氣做功，不推薦在慢性呼衰患者尤其是撤機(jī)困難因素的患者應(yīng)用； FB， XY Hospital ， CSU Kirton曾報(bào)道人工鼻 （ 熱濕交換器型 ）較加熱型濕化器能減少院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生 ， 但 近年來(lái)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)得出結(jié)論 ： 人工鼻 （ 熱濕交換器型 ） 與加熱型濕化器比較在呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率上無(wú)明顯差異 。 有 6個(gè)臨床試驗(yàn)表明吸痰前滴入生理鹽水進(jìn)行氣道