青光眼藥物治療的回顧和展望(已修改)
2025-06-07 22:04 本頁面
【正文】 青光眼藥物治療的回顧和展望 引 言 ? 青光眼是常見主要致盲眼病之一 ? 青光眼是視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能失調(diào)引起特征性的視神經(jīng)變化，超過一定時間導(dǎo)致特殊的視野缺損的一組眼病， ? 眼壓升高常見于各種類型的青光眼，是青光眼發(fā)展過程中的主要危險因素 ? 及時和恰當(dāng)?shù)闹委?，可以延緩疾病的進程和減少視覺功能的損害。 治療青光眼的目的 ? 對青光眼的治療是通過防止視覺功能的惡化和減少治療引起的副作用，而改善患者的健康和生活質(zhì)量 ? 青光眼的治療應(yīng)該直接針對發(fā)病原因和升高的眼壓 ? 臨床治療通常只能針對高眼壓 ? 一般來說，目標(biāo)眼壓應(yīng)該比出現(xiàn)最初視神經(jīng)損害的眼壓低 20％～ 50％ 降低眼壓的三種主要途徑： ? 藥物、激光手術(shù)和切開手術(shù)。 ? 每種治療方法都有其優(yōu)點、副作用和危險性 ? 充分利用優(yōu)點和最大程度地減少副作用和危險性是治療青光眼的原則 美國眼科學(xué)會和其他一致的青光眼治療指導(dǎo)方針 ? （ 1）通過對視盤、視神經(jīng)纖維層和視野的追蹤觀察記錄視神經(jīng)的變化； ? （ 2）通過適當(dāng)?shù)刂委煼椒ㄊ寡蹓合陆档揭暽窠?jīng)損害不進一步發(fā)展的水平； ? （ 3）如果發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)損害進一步發(fā)展，要調(diào)整目標(biāo)眼壓，使眼壓進一步下降； ? （ 4）最大程度地減少治療的副作用和對患者視力、一般健康和生活質(zhì)量（費用）的影響； ? （ 5）增加患者對青光眼和其治療方法的了解 并認(rèn)為：治療應(yīng)該直接針對青光眼的發(fā)病原因和升高的眼壓 ? 眼壓升高的原因常常不清楚，治療通常只能針對高眼壓 ? 降低眼壓并不能使所有病例停止發(fā)展。 ? 有些發(fā)展的病例是由于眼壓下降得不夠低 ? 另外一些病例，對視神經(jīng)的損害可能是眼壓之外的其他因素 對每一個患者來說，沒有哪種眼壓水平是絕對安全的。 ? 一般來說，目標(biāo)眼壓應(yīng)該比出現(xiàn)最初視神經(jīng)損害的眼壓低 20％～ 50％ ? 治療的目的是使用最少量的藥物和最少、最輕的副作用達(dá)到目標(biāo)眼壓 ? 治療的目的是防止視覺功能的喪失，因此，視野和視盤的檢查最為重要 因為并不知道如何修復(fù)和重建損壞的視神經(jīng) ? 所以把眼壓下降到青光眼性視神經(jīng)病變停止發(fā)展的水平是治療的根本目的 ? 引起青光眼性視神經(jīng)變化的原因，除眼壓外還有其他因素，如視神經(jīng)血液供應(yīng)的減少，但是對于這些因素到目前為止還沒有治療方法 ? 青光眼患者一旦開始治療，判斷治療是否有效的唯一方法是觀察視野和視盤的變化 ? 任何治療方法都有潛在的副作用和一定程度的危險，而且患者要付出可觀的花費 治療不可千篇一律 ? 治療應(yīng)該根據(jù)患者對治療的反應(yīng)，經(jīng)濟情況和各種檢查結(jié)果的參數(shù)分別對待 ? 青光眼是終身疾患，治療前醫(yī)生必須向患者詳細(xì)說明治療的好處，副作用和可能出現(xiàn)的危險，以建立醫(yī)生和患者之間的充分信任 ? 為了防止青光眼性視神經(jīng)病變的發(fā)展，通常需要把眼壓下降到 20％以上。隨后密切觀察，以確定目標(biāo)眼壓對于患者的視神經(jīng)是否安全 青光眼藥物治療的回顧 ? 青光眼的傳統(tǒng)治療，通常從滴用抗青光眼藥物開始 ? 對于高眼壓必須首先進行試驗性藥物治療。如果眼壓沒有明顯下降（比治療前下降 15%～ 30%）或出現(xiàn)副作用應(yīng)該更換藥物 ? 通常一次只換用一種藥，換藥前一定要測量眼壓 ? 在多數(shù)情況下，可以聯(lián)合使用不同類別的抗青光眼藥，因為它們有協(xié)同作用，而不能聯(lián)合使用相同類別的藥物，因為它們不能增加降眼壓效果，反而使副作用增加 房水動力學(xué)可用改進的 Goldman 公式表述如下 ? F = Ctrab (IOP Pe) + U ? F = 房水生成， Ctrab ＝通過小梁網(wǎng)和 Schlemm管的房水流暢系數(shù)， IOP ＝眼壓， Pe ＝ 上鞏膜靜脈壓，U ＝鞏膜色素膜外流 ? 把公式作如下變化： IOP ＝ F U / Ctrab + Pe ? 由這個公式不難看出，要使眼壓下降必須減少 F 或Pe, 或者增加 Ctrab 或 U 長期以來使用治療青光眼藥 ? β－阻滯劑 ? 腎上腺素類 ? 縮瞳劑滴眼 ? 口服碳酸酐酶抑制劑 ? 全身用高滲脫水劑 近年來，多新型降眼壓藥 ? 前列腺素類 ? 局部滴用的碳酸酐酶抑制劑 ? α－腎上腺素受體激動劑 【 2】 第一線治療藥物 ? 其特點是，眼部副作用相對較少，每天只需要滴眼1～ 2次，不影響瞳孔和調(diào)節(jié)。 ? 選擇性或非選擇性 β－腎上腺素受體阻滯劑。缺點有：眼部的刺激、過敏性結(jié)膜炎、哮喘的加重或發(fā)作、呼吸衰竭、心動過緩、心力衰竭、低血壓、精神沮喪和陽痿。有哮喘和心搏徐緩的患者禁用 ? 前列腺素類似物滴眼劑，幾乎沒有全身副作用。缺點有：增加虹膜色素沉著，睫毛生長過多和眼內(nèi)炎癥 β－腎上腺素能拮抗劑簡稱 β－阻滯劑 ? 本類藥物阻斷腎上腺素和去甲腎上腺素與 β受體的結(jié)合，使睫狀體上皮細(xì)胞中環(huán)磷酸腺苷（ cAMP）水平降低，減少房水的生成，從而降低眼壓。在減少房水生成地同時，也可在一定程度上減少房水通過小梁網(wǎng)的外流量 ? 目前在臨床上使用的有 5種 β－阻滯劑 左布諾洛爾（ Levobunolol，Betagan）： ? 為非選擇性 β－阻滯劑，同時阻斷 β1和 β2受體。 ? 每天滴藥 1次對 70％的患者有效，明顯改善患者的順應(yīng)性和安全性。 ? 對眼壓日曲線的研究發(fā)現(xiàn)，降眼壓高峰出現(xiàn)在早上，因此晨起醒后滴藥為宜 噻嗎洛爾（ timolol）： ? 為非選擇性 β－阻滯劑，同時阻斷 β1和 β2受體 ? 一組對照研究發(fā)現(xiàn)，噻嗎洛爾組在減少 C/D比的發(fā)展上和安慰劑組有顯著性差異 【 4】 ? 另一項研究還發(fā)現(xiàn)，噻嗎洛爾組和安慰劑組在視網(wǎng)膜纖維層的厚度增加上，有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異 【 5】 。表明此類藥物在降低眼壓的同時，可能有對視神經(jīng)的保護作用。長期應(yīng)用出現(xiàn)漂移現(xiàn)象 【 6】 。 卡替洛爾（ Carteolol， Teoptic）： ? 為具有內(nèi)源性擬交感活性的非選擇性 β－阻滯劑。 ? 1％卡替洛爾的降眼壓作用和 ％噻嗎洛爾相當(dāng)，但對心率沒有影響。 倍他洛爾（ Betaxolol (Betoptic) ： ? 為選擇
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