【正文】 第四章 疼痛的藥物治療 藥物治療是疼痛治療的最基本、最常用的方法。常用的疼痛治療藥物有 ① 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 ②非麻醉性鎮(zhèn)痛藥 ③抗抑郁藥 ④抗 驚厥藥與神經(jīng)安定藥 ⑤糖皮質(zhì)激素類藥 ⑥局部麻醉藥 ⑦其他藥物 第一節(jié) 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 麻醉性鎮(zhèn)痛藥又稱阿片類鎮(zhèn)痛藥，其共同特點包括：①具有鎮(zhèn)痛效力；②具有耐受、依 賴、成癮和呼吸抑制等副作用。在疼痛治療中，麻醉性鎮(zhèn)痛藥主要適用于嚴重創(chuàng)傷、急性心肌 梗死等引起的急性疼痛，并及手術(shù)后疼痛和癌性疼痛。 一、嗎 啡 嗎啡（ morphine）通過激動體內(nèi)阿片受體而產(chǎn)生強大的鎮(zhèn)痛作用。 1 它作用于： ①脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)阿片受體而提高痛閾，使病人對 傷害性刺激不再感到疼痛。嗎啡對軀體和內(nèi)臟的疼痛均有效，對持續(xù)性 鈍痛的效果優(yōu)于間斷性銳痛，疼痛出現(xiàn)前應(yīng)用的效果較疼痛出現(xiàn)后應(yīng)用 更佳。在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的同時。 ②還作用于邊緣系統(tǒng)的阿片受體，消除由疼痛所引起的焦慮、緊張等情緒 反應(yīng)，甚至產(chǎn)生欣快感。 ③肌注后 15～ 30分鐘起效， 45～ 90分鐘產(chǎn)生最大效 應(yīng)，鎮(zhèn)痛作用持續(xù) 4～ 6小時。 2 用途 ①嗎啡主要用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。 ②嚴重創(chuàng)傷。 ③心肌梗死所致的急性疼痛的鎮(zhèn)痛和緩解各種急性、慢性、頑固性產(chǎn) 痛和癌癥晚期疼痛。 3 嗎啡制劑、種類 ①普通片劑、膠囊和針劑 ②控釋片 ③高濃度口服液 ④栓劑 4 給藥途徑 皮膚、口腔、鼻、胃腸道、直腸、靜脈、肌肉和椎管內(nèi)（包括蛛網(wǎng)膜 下隙和硬膜外隙）給藥。 5 不良反應(yīng) 惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛，以 及成癮性和耐受性等。 6 禁忌癥 嬰兒、孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女、肝功勇嚴重不全者，以及慢性阻塞性肺 疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘、未確診的急腹癥、腦外傷或顱內(nèi)占位 性病變商人應(yīng)忌用嗎啡。 7 控釋片（美施康定，美菲康） 嗎啡控釋片（美施康定，美菲康）自 20世紀 80年代后期引入臨床。嗎 啡控釋片可使藥物恒定釋放，口服 1小時起效，在達到穩(wěn)態(tài)時血藥濃度波動 較小，無峰谷現(xiàn)象，作用可持續(xù) 12小時左右。主要用于緩解癌性疼痛和其 他各種劇烈疼痛。由于為控釋片，必須整片完整地吞服，切勿嚼啐、掰開 服務(wù)，應(yīng)按時間服用。成人每隔 12小時服用 1次，用藥劑量應(yīng)根據(jù)疼痛的程 度、年齡以及既往服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，以完全止痛 24小時為準(zhǔn)。一般由 10～ 20mg，每日 2次開始，以后根據(jù)效果調(diào)整。對已經(jīng)服用過弱嗎啡類或 嗎啡的病人可由 30mg每日 2次開始，需增加劑量時，可酌情增加 25%～ 50%，逐步調(diào)整至合適為止。 二、羥考酮 羥考酮（ oxycodone）又稱羥二氫可待因，為中效阿片類鎮(zhèn)痛止咳藥。 其鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)，同時具有抗焦慮和精神放松作用。 不良反應(yīng)：頭暈、嗜睡、惡心等，有肝腎功能不全、甲狀腺功能嚴重減 退、前列腺肥大和尿道狹窄者應(yīng)慎用。 1996年鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定， oxycontin， oxycodone HCL controlledrelease tablets）引入臨床，以作為嗎啡控釋片的替代品。它具 有作用時間長，藥代動力學(xué)特征明確，代謝產(chǎn)物無臨床活性，副作用少， 起效迅速，易于劑量滴定，無封頂效應(yīng)等特點。鹽酸羥考酮控釋片的等效 止痛作用強度是嗎啡的兩倍，血藥濃度與藥效作用之間相關(guān)性好，口服生 物利用度 60%～ 87%，是嗎啡的 2 ～ 3倍，血漿清除半衰期短，約 。 臨床重復(fù)給藥，在第 8周，第 40周和第 48周測定血藥濃度，未發(fā)現(xiàn)羥考酮或 其代謝產(chǎn)物蓄積現(xiàn)象，其代謝物主要經(jīng)腎臟排泄。 鹽酸羥考酮控釋片采用 AcroContin控釋技術(shù)， 38%羥考酮快速釋放， 62%持續(xù)緩慢釋放，服藥后出現(xiàn)雙吸收時相，快吸收相 t1/2為 37分鐘，慢吸 收相 t1/2為 ，每 12小時報用 1次，在服藥后 1小時以內(nèi)迅速起效，持續(xù) 穩(wěn)定止痛達 12小時左右。目前鹽酸羥考酮控釋片已用于癌性疼痛、骨關(guān)節(jié) 炎、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、大手術(shù)后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治療。 初始用藥為 10mg，每 12小時 1次，必須整片吞服。應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整劑量， 如果需要劑量調(diào)整， 1天或 2天調(diào)整 1次，按 30%～ 50%劑量遞增。 三、可待因 可待因（ codeine）又稱甲基嗎啡，是阿片所含的另一種生物減，在阿 片中含量約 %?？诜笕菀孜?，大部分在肝內(nèi)代謝為無藥理活性的產(chǎn) 物。約 10%可待因脫甲基的，轉(zhuǎn)就為嗎啡。動物研究證實腦室內(nèi)注射可待 因無鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而靜注則有效，因此提示可待因是通過在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)閱岱? 而產(chǎn)生其鎮(zhèn)痛作用的?？纱虻逆?zhèn)痛作用僅為嗎啡的 1/12，其鎮(zhèn)痛作用持 續(xù)時間與嗎啡相似。在達到一定的鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，再增加劑量，效應(yīng)亦不再 增加?？纱虻逆?zhèn)靜作用不明顯，呼吸抑制、嘔吐、欣快感及成癮