【正文】 心臟血管檢查 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 胡榕 心血管檢查的目的與意義 ? 運(yùn)用視、觸、叩、聽檢查方法初步判定有無心臟疾病，判斷心臟病的病因、性質(zhì)、部位及程度。 ? 現(xiàn)代心血管檢查方法日新月異，但 “ 四診 ” 仍為每個(gè)醫(yī)生必須熟練掌握的基本方法，在臨床上具有重要的意義。 心血管檢查的注意事項(xiàng) ? 一般采取仰臥位或坐位。 ? 環(huán)境安靜，光線良好，溫度適宜 [室溫 20℃] 。 ? 受檢者應(yīng)充分坦露胸部，不可隔衣檢查。 ? 檢查者應(yīng)全神貫注，手法規(guī)范，仔細(xì)檢查，作好記錄，全面分析。 心臟檢查 PART1 視 診 SECTION1 心臟視診要領(lǐng) ? 檢查者站在病人右側(cè)，兩眼與病人胸廓同高，以便觀察心前區(qū)異常搏動(dòng)和隆起。 心臟視診內(nèi)容 ? 心前區(qū)隆起 ? 心尖搏動(dòng) ? 心前區(qū)異常搏動(dòng) 心前區(qū)隆起 ? 正常：心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位對(duì)稱，無隆起。 ? 異常： 1)先心病或兒童時(shí)期心臟病致心臟增大，使發(fā)育中的左側(cè)前胸壁受壓而向外隆起； 2)大量心包積液時(shí)，心前區(qū)胸壁受壓而向外膨隆，顯得飽滿； 3)雞胸和漏斗胸。 心尖搏動(dòng) ? 心室收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對(duì)應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動(dòng)，稱為心尖搏動(dòng)。 ? 正常心尖搏動(dòng)位置在 L5鎖骨中線內(nèi) ，范圍為 。 ? 心尖搏動(dòng)改變包括位置、強(qiáng)弱及范圍的改變。 心尖搏動(dòng) — 位置改變 ? 生理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置因體位改變和體型不同有所變化。 – 仰臥時(shí)，心尖搏動(dòng)略上移；左側(cè)臥位，心尖搏動(dòng)可左移 23cm；右側(cè)臥位可向右移 ； – 小兒、矮胖體型、妊娠時(shí)，心臟橫位，心尖搏動(dòng)向上外移，可達(dá)第 4肋間 – 瘦長體型，心臟呈垂直位，心尖搏動(dòng)向下移，可達(dá)第 6肋間。 心尖搏動(dòng) — 位置改變 ? 病理?xiàng)l件下，心尖搏動(dòng)位置可由以下原因發(fā)生改變： – 心臟疾?。海?1）左室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位。（ 2）右室增大：心尖搏動(dòng)向左移位，但不向下移位。（ 3）左右室增大：心尖搏動(dòng)向左下移位、并可伴有心界向兩側(cè)擴(kuò)大。（ 4）右位心：心尖搏動(dòng)在胸骨右緣第 5肋間，即正常心尖搏動(dòng)的鏡相位置。 – 胸部疾?。海?1）一側(cè)胸腔積液或積氣，可將縱隔推向健側(cè)，心尖搏動(dòng)隨之稍向健側(cè)移位；一側(cè)肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側(cè)移位，心尖搏動(dòng)亦隨之稍向患側(cè)移動(dòng)。側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)如無移位，提示心包縱隔胸膜粘連。（ 2）胸廓或脊柱畸形時(shí)，心臟位置發(fā)生改變，心尖搏動(dòng)亦相應(yīng)移位。 – 腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等，使腹內(nèi)壓增高，膈位置升高，心臟橫位，從而使心尖搏動(dòng)位置上移。 心尖搏動(dòng) — 強(qiáng)度及范圍變化 ? 生理?xiàng)l件下的變化 – 胸壁厚 (肥胖、乳房大 )或肋間變窄時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱，搏動(dòng)范圍也減小。 – 胸壁薄 (消瘦、兒童 )或肋間增寬時(shí)，心尖搏動(dòng)強(qiáng)，范圍也較大。 – 劇烈運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)；由于心搏有力和心率加快，心尖搏動(dòng)也可增強(qiáng)。 心尖搏動(dòng) — 強(qiáng)度及范圍變化 ? 病理?xiàng)l件下的變化 – 心尖搏動(dòng)增強(qiáng)：見于左室肥大、甲亢、發(fā)熱、貧血時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，范圍大于直徑 2cm。 – 心尖搏動(dòng)減弱：心肌病變、心包積液、左側(cè)胸腔大量積液或積氣及肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱或消失。 – 負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)心尖搏動(dòng)內(nèi)陷者稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)，見于粘連性心包炎及右室明顯肥大時(shí)。 心前區(qū)異常搏動(dòng) ? 胸骨左緣第 2肋間搏動(dòng) 見于肺動(dòng)脈高壓、正常青年人。 ? 胸骨左緣第 34肋間搏動(dòng) 見于右室肥大。 ? 劍突下搏動(dòng) 見于各種原因引起的右室肥大及腹主動(dòng)脈瘤。兩者鑒別方法是： 以手指平放于劍突下，指端指向劍突，從劍突下向上后方加壓，如搏動(dòng)沖擊指尖且吸氣時(shí)增強(qiáng)，則為右室搏動(dòng)；如搏動(dòng)沖擊掌面且吸氣時(shí)減弱，則為腹主動(dòng)脈瘤。消瘦或腹壁薄而凹陷者，劍突下搏動(dòng)可能是正常腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳導(dǎo)所致。 ? 胸骨右緣第 2肋間及其鄰近部位或胸骨上窩搏動(dòng) 見于升主動(dòng)脈擴(kuò)張或主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤。 觸 診 SECTION2 心臟觸診要領(lǐng) ? 心臟觸診應(yīng)與視診互相印證，用觸診法確定心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍，較視診準(zhǔn)確。 ? 檢查者常用右手，以全手掌、手掌尺側(cè) (小魚際 )或示指、中指和環(huán)指并攏以指腹觸診。 ? 檢查震顫常用手掌尺側(cè)，檢查心尖搏動(dòng)常用 24指指腹。 心臟觸診內(nèi)容 ? 心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) ? 震顫 ? 心包摩擦感 心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) ? 當(dāng)左室肥大時(shí)，用手指觸診，被強(qiáng)有力的心尖搏動(dòng)抬起，這種較大范圍增強(qiáng)的外向運(yùn)動(dòng)，稱為抬舉性搏動(dòng)，這是左室肥大的可靠體征。 ? 心尖搏動(dòng)外向運(yùn)動(dòng)標(biāo)志著心室收縮期，內(nèi)向運(yùn)動(dòng)為舒張期，故以此確定震顫、心音和雜音的時(shí)期。 ? 除心尖搏動(dòng)外，還可用觸診來確定心前區(qū)其他部位的搏動(dòng)。 震顫 ? 震顫是指用手觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小振動(dòng)，與貓?jiān)诎惨輹r(shí)產(chǎn)生的呼吸震顫相似，故又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。 ? 其產(chǎn)生機(jī)制與雜音相同，系由于血流經(jīng)狹窄或關(guān)閉不全的瓣膜口或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生漩渦所致。 ? 一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。 震顫 ? 不同類型的病變，震顫出現(xiàn)的時(shí)期亦不同 ? 震顫可分為收縮期、舒張期和連續(xù)性震顫。 時(shí)期 部位 常見疾病 收縮期 R2 AS L2 PS L34 VSD A MR 舒張期 A MS 連續(xù)性 L2 PDA 心前區(qū)震顫的臨床意義 心包摩擦感 ? 與胸膜摩擦感相似的心前區(qū)摩擦振動(dòng)感，產(chǎn)生機(jī)制是心包炎癥時(shí)滲出纖維蛋白使其表面粗糙，心臟搏動(dòng)時(shí)，壁臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)，觸診可感知。 ? 觸診特點(diǎn)：觸診部位在心前區(qū)或胸骨左緣第 4肋間，收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。 叩 診 SECTION3 心臟叩診的目的 ? 心臟叩診可確定心界，判定心臟大小、形狀。 ? 心臟不含氣，叩診呈絕對(duì)濁音 (實(shí)音 )。心左右緣被肺遮蓋的部分叩診呈相對(duì)濁音；不被肺遮蓋的部分，叩診仍呈絕對(duì)濁音。 ? 叩心界是指叩診心相對(duì)濁音界，一般不要求叩診心絕對(duì)濁音界，因?yàn)橄鄬?duì)濁音界反映心臟的實(shí)際大小，具有重要的臨床意義。 心臟叩診要領(lǐng) ? 順序：心臟叩診的順序是先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。 ? 手法：間接叩診法。病人坐位時(shí)，檢查者叩診板指與心緣平行 (與肋間垂直 )；病人仰臥時(shí)，則叩診板指與心緣垂直 (與肋間平行 )。 ? 力度：根據(jù)病人胖瘦采取適當(dāng)力度叩診，用力要均勻，過強(qiáng)與過輕叩診均不正確。 心臟叩診要領(lǐng) ? 具體方法 – 左界叩診時(shí)從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外 23cm處始 (L5左鎖骨中線稍外 )，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至 L2。 – 右界叩診時(shí)先叩出肝上界，于其上一肋間 (通常為 R4)由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵 R2，分別作標(biāo)記。 – 用硬尺測(cè)量胸骨中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測(cè)量左鎖骨中線至胸骨中線的距離。 正常心濁音界 ? 正常人心左界在第 2肋間幾乎與胸骨左緣一致，第 3肋間以下心界逐漸向外形成一外凸弧形，達(dá)第 5肋問。 ? 右界除第 4肋間處稍偏離胸骨右緣以外，其余各肋間幾乎與胸骨右緣一致。 ? 正常成人左鎖骨中線至前正中線的距離為 810cm。正常人心界與前正中線的距離見表。 右 肋間 左 23 II 23 23 III 34 IV 56 V 79 正常心臟相對(duì)濁音界 (cm) 左鎖骨中線距胸骨中線為 8－ 10cm 心濁音界各部的組成 ? 心左界 L2處為肺動(dòng)脈段， L3為左心耳， L45為左室。 ? 心右界 R2為升主動(dòng)脈和上腔靜脈， R3以下為右房。 ? 心上界相當(dāng)于第 3肋骨前端下緣水平，其上即第 2肋間以上為心底部濁音區(qū)，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段。 ? 主動(dòng)脈與左室交接處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。 ? 心下界由右室及左室心尖部組成。 心濁音界改變及其臨床意義 ? 心臟本身因素 – 左室增大：心左界向左下擴(kuò)大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。常見于主閉、高心病，稱主動(dòng)脈型心。 – 右室增大：輕度增大，只使心絕對(duì)濁音界增大，心左界叩診不增大；顯著增大時(shí)，相對(duì)濁音界向左右擴(kuò)大，因心臟長軸發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大明顯，但濁音界不向下擴(kuò)大。常見于肺心病、二窄等。 – 雙室增大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，稱普大型心。常見于擴(kuò)張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。 心濁音界改變及其臨床意義 ? 心臟本身因素（續(xù)） – 左房增大：顯著增大時(shí)， L3心濁音界向外擴(kuò)大。 – 左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大： L23濁音界向外擴(kuò)大，心腰飽滿或膨出，心濁音界如梨形，常見于二窄，稱二尖瓣型心。 – 主動(dòng)脈擴(kuò)張及升主動(dòng)脈瘤：胸骨右緣第 2肋間濁音區(qū)增寬。 – 心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，極似雙側(cè)心室擴(kuò)大，坐位時(shí)心濁音界呈三角形 (燒瓶形 )，仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬，心濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。 心濁音界改變及其臨床意義 ? 心外因素 – 大量胸腔積液、積氣時(shí)，心界在患側(cè)叩不出，健側(cè)心濁音界向外移。 – 肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，如與心濁音界重疊，則心界叩不出。 – 肺氣腫時(shí)，心濁音界變小，甚至叩不出。 – 大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使膈升高，心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。 聽 診 SECTION4 D1 聽診的意義及要領(lǐng) ? 聽診是檢查心臟的關(guān)鍵及難點(diǎn)，?？色@得極重要的資料及診斷根據(jù)。故應(yīng)用心體驗(yàn)，反復(fù)實(shí)踐，才能掌握這項(xiàng)基本功。 ? 聽診時(shí)環(huán)境應(yīng)安靜，精力要高度集中，方法應(yīng)規(guī)范。病人多取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側(cè)。如在門診，也可取坐位。為了更好地聽診，有時(shí)需讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣或作適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。 D2 心臟瓣膜聽診區(qū) ? 是指心臟各瓣膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚的部位。 ? 瓣膜聽診區(qū)是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導(dǎo)到胸壁的不同部位來確定，因而與各瓣膜的解剖位置并不完全一致；傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽診區(qū)為四個(gè)瓣膜五個(gè)區(qū)。 D2 心臟瓣膜聽診區(qū) ? 二尖瓣區(qū) 在心尖部即 L5鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。如心臟增大心尖移位，應(yīng)選擇心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)聽診。 ? 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 在 L2。 ? 主動(dòng)脈瓣區(qū) 第一聽診區(qū)在 R2，第二聽診區(qū)在 L3，AR時(shí)舒張期嘆氣樣雜音在此聽診較清晰。 ? 三尖