【正文】 1 兒童咳嗽的診治進展 2 要點提示 ? 概述 兒童咳嗽診治研究大事記 ? 咳嗽與咳嗽反射 ? 慢性咳嗽概念和常見病因 ?鼻后滴流征 ?哮喘及喘息相關性疾病 CVA、 EB、 AC ?胃食管反流（ GER）和 GERD ?非典型微生物感染與慢性咳嗽 ? 急性咳嗽的恰當治療 ? 慢性咳嗽診斷思路及其治療 3 概 述 兒童咳嗽診治研究 4 咳嗽診治研究的大事記 ? 1977 ?發(fā)表了有關咳嗽的詳細綜述 Arch Intern Med 1977。 137: 11861191 ?引入系統診斷程序的概念 ?神經解剖學診斷程序 ?強調肺外病因的重要性 ?咳嗽的研究走進現代水平 5 咳嗽診治研究的大事記 ? 1998 ?以循證醫(yī)學為基礎咳嗽診治指南首次出臺 CHEST 1998。 114, Supplement: 133S181S ?出臺主因是臨床醫(yī)學界對咳嗽越來越重視 ?咳嗽是美國患者就診的首位原因 ?美國每年治療咳嗽的總費用逾 10億美元 ?該指南制定委員會成員有澳大利亞 , 加拿大 , 英國 , 美國 ?美國胸科醫(yī)師學會 (ACCP),美國內科醫(yī)師學會(ACP),美國胸科學會 (ATS), 加拿大胸科學會(CTS) ?指南肯定了系統診斷程序及肺外病因重要性 6 咳嗽診治研究的大事記 ? 2022年 11月第 10屆 APSR年會 ?中國第一部咳嗽診治指南正式公布 ?規(guī)范咳嗽診斷和治療，推動其基礎和臨床研究 ?提出咳嗽病因和分類、慢性咳嗽的診斷流程 中華結核和呼吸雜志 .2022。28(11):73844 ? 2022年 ?咳嗽診治實用指南修訂版將于 2022年 1月 CHEST 發(fā)表 ?1998年以來咳嗽研究已經取得進展 ?一致通過急性、亞急性和慢性咳嗽的定義 7 咳嗽 兒科門診最常見的癥狀 ? 咳嗽是小兒呼吸科就診者中最常見的主訴之一 1 ? 以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢性咳嗽 往往成為家長和醫(yī)生關注的焦點 1 ? 中國兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為 %2 ? 目前，小兒慢性咳嗽的及時正確診斷率并不高 ?由于咳嗽僅僅是一種癥狀，許多家長憑經驗習慣給患兒服用從藥房自購 OTC藥物 ?兒科醫(yī)生也經常疏忽咳嗽癥狀或停留在對癥治療上 1. 陸權 . 中國實用兒科雜志 .2022。19(12):70810. 2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med 。45(10):4629. 8 重視兒科慢性咳嗽的診治 ? 背景 ?兒科醫(yī)師清楚地認識到：從成人獲得資料數據推演至兒童身上的做法是不妥甚至可能是有害的 ?在咳嗽方面，兒童與成人之間有類似之處，但也存在明顯的臨床和生理上的差異 ?兒科研究相對薄弱，刻意拘泥于源自兒科數據對兒童治療也可能并無好處 ?一般醫(yī)生對慢性咳嗽正確診斷率和治療成功率低于呼吸?？漆t(yī)生 9 咳嗽和咳嗽反射 10 咳 嗽 反 射 ? 咳嗽感受器 分布于咽喉、氣管支氣管、肺和胸膜 ? 傳入神經 舌咽神經、迷走神經 ? 咳嗽中樞 延髓孤束核附近，呈彌散性分布 ? 傳出神經 脊神經：第 3～ 5頸神經（膈神經）、胸神經（肋間神經）、迷走神經（氣道）、喉返神經（喉、聲門） ? 效應器官 氣道平滑肌、呼氣肌、膈肌 11 咳 嗽 感 受 器 ? 快速適應刺激感受器 ?機械感受器 分布于咽喉部、氣管后壁、隆突、支氣管分叉處，小支氣管以下無感受器神經末梢 ?化學感受器 對有害氣體、煙霧敏感，分布于咽和支氣管，而氣管內則無 ? 持續(xù)刺激狀態(tài)下，機械和化學感受器敏感性均降低，尤以機械感受器適應更快，例如不作麻醉的氣管內插管、兒童對氣道異物的耐受等 ? 耳蝸、副鼻竇、橫膈胸膜、胃的機械刺激也能引起咳嗽 12 有效咳嗽的性質 ? 始于深吸氣 隨之呼氣，呼氣之初聲門關閉、膈肌松弛（并非必需） 呼氣肌收縮，聲門開放 ? 這一系列復雜而高度協調的動作，提高了胸內壓和肺內壓 ? 聲門突然開放瞬間，肺泡壓可增至 100～300mmHg，和上部氣管壓間產生很大壓差和高速氣流 13 有效咳嗽的性質 ? 胸內壓可達＋ 40mmHg，使胸內氣管的非軟骨部分內翻，氣流通過狹窄氣道（為原始橫截面16%），氣流向外沖出，速度可達 500英里 /小時（ 2500cm/s），相當于音速 85％，足可將氣管內異物 /粘液排出 ? 產生胸內能量 1－ 25 焦耳 14 咳嗽的有利影響 ? 防止異物、細菌等進入下呼吸道 ? 清除已進入氣道的異物 ? 清除過多的分泌物（排痰功能） ? 在小兒這些功能往往不完善，需要額外輔助，如胸部物理治療、使用化痰止咳藥等 15 咳嗽的有害影響 ? 胸內壓升高，造成回心靜脈血明顯減少，體循環(huán)靜脈壓驟增，有可能造成心律失常 ? 胸內壓、腹內壓增加，經椎間孔傳到腦脊液，產生暫時性大腦缺血，可能引起大腦空氣栓塞、咳嗽暈厥、頭痛 ? 面頸部小靜脈出血 ? 胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、氣管破裂、氣胸、尿失禁 ? 肺部感染擴散和出血灶活動 16 慢性咳嗽定義和常見病因 17 急性呼吸道感染 咳嗽 慢性咳嗽 ? Munyard等指出健康兒童 1日中平均可有 10次左右咳嗽發(fā)作，在呼吸道感染期內則可以增加 ? Shann 計算 1個健康兒每年可發(fā)生 5～ 8次呼吸道感染，每次歷時 7～ 9日，那么每年引起額外咳嗽天數就是 50天左右 ? Chang等指出這種 氣道高反應性是一過性的 ，與哮喘的本質不同。對這些患兒及時的對癥治療可以縮短咳嗽病程而不發(fā)展到“慢性” Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child,1996,74:531534. Shann F. How often do children cough? Lancet, 1996,348:699700. Chang AB, Phelan PD, Sawyer SM, et al. Airway hyperresponsiveness and cough receptor sensitivity in children with recurrent cough. Am J Respir Crit Care Med,1997,155:19351939. 18 慢性咳嗽 定義尚不完全統一 ? Curley等認為慢性咳嗽是指咳嗽癥狀至少持續(xù) 3周，咳嗽是唯一的癥狀，不伴咳血、無慢性呼吸道疾病者。這一定義實質上排除了許多有明確器質性呼吸系統疾病所致的慢性咳嗽 ? 2022年歐洲呼吸病學會 Morice以及成員對慢性咳嗽定義為咳嗽持續(xù)超過 8周 ? Mc Garvey針對上呼吸道感染后部分患者咳嗽癥狀可以持續(xù)相當長時間的事實，也認為慢性咳嗽應該界定為超過 8周，而 3～ 8周作為一個重疊期（ overlap period） Curley FJ, et Rev Respir Dis, 1988,138:305311. Morice AH and mittee members. Eur Repir J,2022,24:481492. Mc Garvey ,2022,59:342346 19 首先，我們先拋棄任何病理性及并發(fā)癥因素，我們從物理學角度來看高血壓，根據流體力學的原理及壓縮動力學原理，我把心臟和血管及毛細血管比喻成密封的壓力循環(huán)系統，就是說人體是一臺機器，心臟和血管就是潤滑系統。中醫(yī)認為高血壓形成原理是：血管內皮組織代謝不穩(wěn)定、 交感和 副交感神經系統混亂造成血壓的升高。 從最常見的肥胖者高血壓說起，太胖脂肪過多，對血