【正文】 1 兒童咳嗽的診治進(jìn)展 2 要點(diǎn)提示 ? 概述 兒童咳嗽診治研究大事記 ? 咳嗽與咳嗽反射 ? 慢性咳嗽概念和常見(jiàn)病因 ?鼻后滴流征 ?哮喘及喘息相關(guān)性疾病 CVA、 EB、 AC ?胃食管反流（ GER）和 GERD ?非典型微生物感染與慢性咳嗽 ? 急性咳嗽的恰當(dāng)治療 ? 慢性咳嗽診斷思路及其治療 3 概 述 兒童咳嗽診治研究 4 咳嗽診治研究的大事記 ? 1977 ?發(fā)表了有關(guān)咳嗽的詳細(xì)綜述 Arch Intern Med 1977。 137: 11861191 ?引入系統(tǒng)診斷程序的概念 ?神經(jīng)解剖學(xué)診斷程序 ?強(qiáng)調(diào)肺外病因的重要性 ?咳嗽的研究走進(jìn)現(xiàn)代水平 5 咳嗽診治研究的大事記 ? 1998 ?以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)咳嗽診治指南首次出臺(tái) CHEST 1998。 114, Supplement: 133S181S ?出臺(tái)主因是臨床醫(yī)學(xué)界對(duì)咳嗽越來(lái)越重視 ?咳嗽是美國(guó)患者就診的首位原因 ?美國(guó)每年治療咳嗽的總費(fèi)用逾 10億美元 ?該指南制定委員會(huì)成員有澳大利亞 , 加拿大 , 英國(guó) , 美國(guó) ?美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì) (ACCP),美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACP),美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS), 加拿大胸科學(xué)會(huì)(CTS) ?指南肯定了系統(tǒng)診斷程序及肺外病因重要性 6 咳嗽診治研究的大事記 ? 2022年 11月第 10屆 APSR年會(huì) ?中國(guó)第一部咳嗽診治指南正式公布 ?規(guī)范咳嗽診斷和治療，推動(dòng)其基礎(chǔ)和臨床研究 ?提出咳嗽病因和分類(lèi)、慢性咳嗽的診斷流程 中華結(jié)核和呼吸雜志 .2022。28(11):73844 ? 2022年 ?咳嗽診治實(shí)用指南修訂版將于 2022年 1月 CHEST 發(fā)表 ?1998年以來(lái)咳嗽研究已經(jīng)取得進(jìn)展 ?一致通過(guò)急性、亞急性和慢性咳嗽的定義 7 咳嗽 兒科門(mén)診最常見(jiàn)的癥狀 ? 咳嗽是小兒呼吸科就診者中最常見(jiàn)的主訴之一 1 ? 以咳嗽為唯一或主要癥狀并持續(xù)難愈的慢性咳嗽 往往成為家長(zhǎng)和醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn) 1 ? 中國(guó)兒童慢性咳嗽的發(fā)病率約為 %2 ? 目前，小兒慢性咳嗽的及時(shí)正確診斷率并不高 ?由于咳嗽?xún)H僅是一種癥狀，許多家長(zhǎng)憑經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣給患兒服用從藥房自購(gòu) OTC藥物 ?兒科醫(yī)生也經(jīng)常疏忽咳嗽癥狀或停留在對(duì)癥治療上 1. 陸權(quán) . 中國(guó)實(shí)用兒科雜志 .2022。19(12):70810. 2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med 。45(10):4629. 8 重視兒科慢性咳嗽的診治 ? 背景 ?兒科醫(yī)師清楚地認(rèn)識(shí)到：從成人獲得資料數(shù)據(jù)推演至兒童身上的做法是不妥甚至可能是有害的 ?在咳嗽方面，兒童與成人之間有類(lèi)似之處，但也存在明顯的臨床和生理上的差異 ?兒科研究相對(duì)薄弱，刻意拘泥于源自?xún)嚎茢?shù)據(jù)對(duì)兒童治療也可能并無(wú)好處 ?一般醫(yī)生對(duì)慢性咳嗽正確診斷率和治療成功率低于呼吸專(zhuān)科醫(yī)生 9 咳嗽和咳嗽反射 10 咳 嗽 反 射 ? 咳嗽感受器 分布于咽喉、氣管支氣管、肺和胸膜 ? 傳入神經(jīng) 舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng) ? 咳嗽中樞 延髓孤束核附近，呈彌散性分布 ? 傳出神經(jīng) 脊神經(jīng)：第 3～ 5頸神經(jīng)（膈神經(jīng)）、胸神經(jīng)（肋間神經(jīng)）、迷走神經(jīng)（氣道）、喉返神經(jīng)（喉、聲門(mén)） ? 效應(yīng)器官 氣道平滑肌、呼氣肌、膈肌 11 咳 嗽 感 受 器 ? 快速適應(yīng)刺激感受器 ?機(jī)械感受器 分布于咽喉部、氣管后壁、隆突、支氣管分叉處，小支氣管以下無(wú)感受器神經(jīng)末梢 ?化學(xué)感受器 對(duì)有害氣體、煙霧敏感，分布于咽和支氣管，而氣管內(nèi)則無(wú) ? 持續(xù)刺激狀態(tài)下，機(jī)械和化學(xué)感受器敏感性均降低，尤以機(jī)械感受器適應(yīng)更快，例如不作麻醉的氣管內(nèi)插管、兒童對(duì)氣道異物的耐受等 ? 耳蝸、副鼻竇、橫膈胸膜、胃的機(jī)械刺激也能引起咳嗽 12 有效咳嗽的性質(zhì) ? 始于深吸氣 隨之呼氣，呼氣之初聲門(mén)關(guān)閉、膈肌松弛（并非必需） 呼氣肌收縮，聲門(mén)開(kāi)放 ? 這一系列復(fù)雜而高度協(xié)調(diào)的動(dòng)作，提高了胸內(nèi)壓和肺內(nèi)壓 ? 聲門(mén)突然開(kāi)放瞬間，肺泡壓可增至 100～300mmHg，和上部氣管壓間產(chǎn)生很大壓差和高速氣流 13 有效咳嗽的性質(zhì) ? 胸內(nèi)壓可達(dá)＋ 40mmHg，使胸內(nèi)氣管的非軟骨部分內(nèi)翻，氣流通過(guò)狹窄氣道（為原始橫截面16%），氣流向外沖出，速度可達(dá) 500英里 /小時(shí)（ 2500cm/s），相當(dāng)于音速 85％，足可將氣管內(nèi)異物 /粘液排出 ? 產(chǎn)生胸內(nèi)能量 1－ 25 焦耳 14 咳嗽的有利影響 ? 防止異物、細(xì)菌等進(jìn)入下呼吸道 ? 清除已進(jìn)入氣道的異物 ? 清除過(guò)多的分泌物（排痰功能） ? 在小兒這些功能往往不完善，需要額外輔助，如胸部物理治療、使用化痰止咳藥等 15 咳嗽的有害影響 ? 胸內(nèi)壓升高，造成回心靜脈血明顯減少，體循環(huán)靜脈壓驟增，有可能造成心律失常 ? 胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓增加，經(jīng)椎間孔傳到腦脊液，產(chǎn)生暫時(shí)性大腦缺血，可能引起大腦空氣栓塞、咳嗽暈厥、頭痛 ? 面頸部小靜脈出血 ? 胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、氣管破裂、氣胸、尿失禁 ? 肺部感染擴(kuò)散和出血灶活動(dòng) 16 慢性咳嗽定義和常見(jiàn)病因 17 急性呼吸道感染 咳嗽 慢性咳嗽 ? Munyard等指出健康兒童 1日中平均可有 10次左右咳嗽發(fā)作，在呼吸道感染期內(nèi)則可以增加 ? Shann 計(jì)算 1個(gè)健康兒每年可發(fā)生 5～ 8次呼吸道感染，每次歷時(shí) 7～ 9日，那么每年引起額外咳嗽天數(shù)就是 50天左右 ? Chang等指出這種 氣道高反應(yīng)性是一過(guò)性的 ，與哮喘的本質(zhì)不同。對(duì)這些患兒及時(shí)的對(duì)癥治療可以縮短咳嗽病程而不發(fā)展到“慢性” Munyard P, Bush A. How much coughing is normal? Arch Dis Child,1996,74:531534. Shann F. How often do children cough? Lancet, 1996,348:699700. Chang AB, Phelan PD, Sawyer SM, et al. Airway hyperresponsiveness and cough receptor sensitivity in children with recurrent cough. Am J Respir Crit Care Med,1997,155:19351939. 18 慢性咳嗽 定義尚不完全統(tǒng)一 ? Curley等認(rèn)為慢性咳嗽是指咳嗽癥狀至少持續(xù) 3周，咳嗽是唯一的癥狀，不伴咳血、無(wú)慢性呼吸道疾病者。這一定義實(shí)質(zhì)上排除了許多有明確器質(zhì)性呼吸系統(tǒng)疾病所致的慢性咳嗽 ? 2022年歐洲呼吸病學(xué)會(huì) Morice以及成員對(duì)慢性咳嗽定義為咳嗽持續(xù)超過(guò) 8周 ? Mc Garvey針對(duì)上呼吸道感染后部分患者咳嗽癥狀可以持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的事實(shí)，也認(rèn)為慢性咳嗽應(yīng)該界定為超過(guò) 8周，而 3～ 8周作為一個(gè)重疊期（ overlap period） Curley FJ, et Rev Respir Dis, 1988,138:305311. Morice AH and mittee members. Eur Repir J,2022,24:481492. Mc Garvey ,2022,59:342346 19 首先，我們先拋棄任何病理性及并發(fā)癥因素，我們從物理學(xué)角度來(lái)看高血壓，根據(jù)流體力學(xué)的原理及壓縮動(dòng)力學(xué)原理，我把心臟和血管及毛細(xì)血管比喻成密封的壓力循環(huán)系統(tǒng)，就是說(shuō)人體是一臺(tái)機(jī)器，心臟和血管就是潤(rùn)滑系統(tǒng)。中醫(yī)認(rèn)為高血壓形成原理是：血管內(nèi)皮組織代謝不穩(wěn)定、 交感和 副交感神經(jīng)系統(tǒng)混亂造成血壓的升高。 從最常見(jiàn)的肥胖者高血壓說(shuō)起，太胖脂肪過(guò)多，對(duì)血