【正文】 美國 N C C N非小細(xì)胞肺癌 臨床指引 2022． 2中文版 張 林 中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院胸外科主任 NCCN Clinical practice Guidelines in Oncology 非小細(xì)胞肺癌臨床實踐指南 （中國版） 2022年 第一版 National Comprehensive Cancer Network 目 錄 NCCN非 小細(xì)胞 肺癌專家組成員 NCCN特別鳴謝 肺癌的預(yù)防和篩查 (PREV1) 基線評估和臨床分期 (NSCL]) 評估和治療： 0期 (Tis)(NSCL15) I期 (T12， NO)和 II期 (J12， N1)(NSCL2) ⅡB 期 (T3， NO)和 IIIA期 (T3， N1)(NSCL4) IIIA期 (Tl3， N2)和 IIIB期 (T4， N01)(NSCL6) IIIB期 (T13， N3)(NSCL9) IIIB期 (T4， N23)和 IIIB期 (T4:胸腔或心包積液 )(NSCLl0) IV期 (Ml：單個轉(zhuǎn)移灶和多發(fā)轉(zhuǎn)移 )(NSCL11) 監(jiān)測 (NSCL1 2) 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的治療（ SCL12) 隱匿性肺癌 (TX， No， MO的評估和治療(NSCL15) 第二原發(fā)性肺癌的評估和治療 (NSCL15) 病理評估原則㈩ SCLA) 手術(shù)切除原則㈩ SCLB) 放射治療原則㈩ SCLC) NSCLC全身治療原則（ SCLD) 分期 文稿 參考文獻(xiàn) 臨床試驗： NCCN認(rèn)為任何腫瘤患者都可以在臨床試驗中得到最佳處理，因此特別鼓勵腫瘤患者參加臨床試驗研究。 NCCN共識類別： 除非特別說明， NCCN對所有推薦意見均達(dá)成 2A類共識。 見 NCCN共識分類 本指南作為一項共識聲明，反映了作者們對當(dāng)前被認(rèn)可的治療方法的觀點。任何臨床醫(yī)師欲參考或應(yīng)用本指南，應(yīng)根據(jù)個人所在的臨床環(huán)境做出獨立的醫(yī)療判斷；以決定患者需要的護(hù)理和治療。 NCCN對該指南的內(nèi)容、應(yīng)用不做任何提議或擔(dān)保，并且不為此承擔(dān)任何責(zé)任。本指南的版權(quán)為 NCCN所有，井保留其他所有相關(guān)權(quán)利。沒有 NCCN的書面允許．本指南和圖解不能以任何方式被復(fù)制。① 2022肺癌的預(yù)防和篩查。 肺癌的預(yù)防和篩查 肺癌是一種獨特的疾病，煙草工業(yè)是它的病因。 90％以上的肺癌是由于主動吸煙或被動吸 “ 二手 ” 煙所致。降低肺癌的死亡率需要有效的公共衛(wèi)生措施來預(yù)防吸煙，需要美國食品藥物管理局 (FDA)監(jiān)督煙草制品和其它控制煙草措施。 每個公民都應(yīng)被告知吸煙和暴露于煙霧環(huán)境可對健康產(chǎn)生危害、導(dǎo)致成癮并可威脅生命，政府需要采取恰當(dāng)?shù)?、有效的措施如立法、行政、管理或其它手段以保護(hù)所有的公民免于煙草的危害。altext/en. 尼古丁是高度成癮的物質(zhì)，也是肺癌的致癌物，這使問題進(jìn)一步復(fù)雜化。發(fā)現(xiàn)、勸告和治療尼古丁成癮患者并深入貫徹衛(wèi)生保健政策研究所 (AHCPR)的規(guī)范是降低肺癌死亡率所必需的。 吸煙者或有吸煙史的人存在發(fā)生肺癌的風(fēng)險。對于這些人，尚無可用的化學(xué)預(yù)防藥物。如有可能，應(yīng)該鼓勵這些人參加化學(xué)預(yù)防研究。 看到其它實體瘤 (如乳腺癌、宮頸癌、結(jié)腸癌和前列腺癌 )的篩查和早期檢測為生存期帶來了益處． NCCN非小細(xì)胞肺癌指南的專家組建議有肺癌高危因素的人應(yīng)參加用低劑量、非增強(qiáng)螺旋 C／篩查的前瞻性研究，或其它可行的臨床試驗。國際早期肺癌行動計劃 (International Early Lung Cancer Action Program， IELCAP)就是一個很好的范例，如需獲取更詳盡的信息、請登陸他們的網(wǎng) (： ． ielcap． ／ index． htm)。但是需要指出的是，到目前為止，尚未有資料表明篩查能降低肺癌的死亡率。 不管什么時候，都應(yīng)該鼓勵高危人群參與正在進(jìn)行的臨床試驗。對于那些適合入選但是尚未參加試驗的高危人群，推薦醫(yī)生與高危人員共同做出決定。討論后，應(yīng)使這些高危人群意識到讓他們進(jìn)行肺癌的篩查是合理的 . 肺功能檢查 (如尚未檢查 ) 纖維支氣管鏡 縱隔鏡 (2B類 ) PET掃描 d(2B類 —— IA期在中國 不要求常規(guī) PE／檢查 ) 肺功能檢查 (如尚未檢查 ) 纖維支氣管鏡 縱隔鏡 (I期除外 ) PET掃描 d(懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 建議做此項檢查，如果不能做 PET 則應(yīng)做腦 MRI+骨掃描 ) 腦 MRI(限 Il期，組織學(xué)非鱗癌 ) 病理評估原則 病理學(xué)評估 病理學(xué)評估的目的是對肺癌進(jìn)行分類，確定腫瘤侵犯的范圍和手術(shù)切緣的情況 。 世界衛(wèi)生組織（ WHO)腫瘤分類系統(tǒng)為腫瘤診斷、患者治療、流行病學(xué)和臨床研究提供了基礎(chǔ)。 手術(shù)標(biāo)本的病理報告應(yīng)包括 WHO的肺癌組織學(xué)分類。 細(xì)支氣管肺泡癌 (BAC) 由于 BAC的發(fā)病率增加以及它對表皮生長因子受體一酪氨酸激酶抑制劑 (EGFRTKIs)的敏感程度．受到了越來越多的重視。 BAC包括那些沿著肺泡結(jié)構(gòu)播散（鱗片狀擴(kuò)散 )的腫瘤。 單純 BAC應(yīng)無基質(zhì)、胸膜或區(qū)域淋巴的侵犯。 BAC分三個亞型：粘液型、非粘液型、粘液和非粘液混合型或未確定型。非粘液型 BAC表達(dá)甲狀轉(zhuǎn)錄因子 1（ TTF1）和 CK缺乏 CK20的表達(dá)。粘液型 BAC可能有著異常的免疫表型，表達(dá)CK20和 CK7，但是據(jù)報道缺乏 TTF1的表達(dá)。 免疫組化染色 免疫染色用于鑒別原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌，鑒別腺癌和惡性胸膜間皮瘤，確定腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌狀況。 原發(fā)性肺腺癌和轉(zhuǎn)移性肺腺癌鑒別 Δ TTF1是 Nkx2基因家族中的一個包含同源結(jié)構(gòu)域的核轉(zhuǎn)錄蛋白，在胚胎和成熟的肺組織及甲狀腺上皮細(xì)胞中表達(dá)。 Δ TTF1對于鑒別原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腺癌很重要：大多數(shù)原發(fā)性肺腺癌 TTF1陽性而轉(zhuǎn)移性肺腺癌TTF1幾乎都陰性。 Δ 原發(fā)性肺癌通常 CK7+而 CK20，結(jié)直腸腺癌轉(zhuǎn)移 CK7而 CK20+，故二者可借此鑒別。 Δ CDX2是轉(zhuǎn)移性胃腸道腫瘤的一個高度特異和敏感的標(biāo)記物，可用于鑒別原友性肺癌和胃腸道腫瘤肺轉(zhuǎn)移。前列腺特異性抗原、前列腺酸性磷酸酶和巨囊性病液體蛋白 15可以分別用于鑒別前列腺或乳腺來源的腺癌。 確定腫瘤的神經(jīng)內(nèi)分泌狀況 Δ 用嗜鉻素和突觸素來診斷肺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。所有的典型和不典型類癌均被嗜鉻素和突觸素染色，而小細(xì)胞肺癌 25％的病例染色呈陰性。 鑒別肺腺癌和惡性胸膜間皮瘤 Δ常規(guī)應(yīng)用 4種標(biāo)記物的檢測組合、胸膜間皮瘤 2種陽性， 2種陰性（而腺癌陽性）。 Δ腺癌 CEA、 、 BerEP4和 MOC3 染色陽性，而胸膜間皮瘤陰性。 Δ胸膜間皮瘤對 WT鈣結(jié)合蛋白和細(xì)胞角蛋白 5/6染色敏感，呈特異性表達(dá)。 手術(shù)切除原則 全面的治療計劃和必要的影像學(xué)檢查均應(yīng)在任一非急診手術(shù)治療前完成。 強(qiáng)烈推薦由以肺癌外科手術(shù)為主要專業(yè)的胸部腫瘤外科醫(yī)師來決定手術(shù)切除的可能性。 如身體狀況允許，則行肺葉切除或全肺切除術(shù)。 如患者的腫瘤能手術(shù)切除且無腫瘤學(xué)及胸部手術(shù)原則的限制，電視輔助胸腔鏡外科手術(shù)(VATs)被認(rèn)為是一個選擇。 如身體狀況不允許，則行局限性切除。 Nl和 N2淋巴結(jié)切除并標(biāo)明位置 (最少獲取 3個 N2站的淋巴結(jié)標(biāo)本或全部淋巴結(jié)清掃 )。 如胸外科醫(yī)生認(rèn)為不能手術(shù)，則 I期和 II期的患者應(yīng)進(jìn)行根治性放療。 如解剖位置適合且能夠達(dá)到切緣陰性，則保留怖組織的解剖性切除術(shù) (袖狀切除術(shù) )優(yōu)于全肺切除術(shù)。 放射治療原則 應(yīng)在外科、放療科、腫瘤內(nèi)科和呼吸內(nèi)科共同研究和／或討論后決定 NSCLC患者的治療。 應(yīng)在非急診的治療前完成全面的治療計劃和必要的影像學(xué)檢查。 I期和 II期 NSCLC患者如由于醫(yī)學(xué)原因不能接受外科治療，但體力狀態(tài)較好和預(yù)計生存期較長，應(yīng)接受根治性放療。 接受根治性放療或放化療的患者，應(yīng)盡量避免因為暫時和可處理的毒性反應(yīng)而中斷治療或減少劑量。這些毒性反應(yīng)包括3度食管炎、血液學(xué)毒性和其它情況。對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測和積極的支持治療。提前向患者解釋清楚可能發(fā)生的毒性反應(yīng)往往有好處。 如切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性，術(shù)后直接受 3個周期的輔助化療，然后行放療。如切緣陽性，術(shù)后應(yīng)先行放療然岳再輔助化療。 對于術(shù)后由于縱隔淋巴結(jié)受侵犯或腫瘤接近切緣或切緣陽性而接愛放療的患者，直與胸外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生共同討論來設(shè)定合適的靶區(qū)。 應(yīng)根據(jù)治療野的 CT資料制定治療計劃。應(yīng)盡可能進(jìn)行增強(qiáng) CT儉查以更精確地設(shè)定靶區(qū)和劃定重要臟器。對于需要伍放療或同步放化療之前接受誘導(dǎo)化療的患者，應(yīng)在誘導(dǎo)化療之前行 CT作為基礎(chǔ)資料。 60鈷和中電壓射線不適宜用干根治性放療。越來越多的資料顯示這些射線存腫瘤與肺組織交界處的電子分布不平衡，從而導(dǎo)致放療劑量不足，尤其在小的腫瘤灶或腫瘤浸潤部位更為明顯。 使用高能射線時問題更突出。因此，多數(shù)患者應(yīng)避免高能光子射線而選用低能光子（ 410MV）射線。當(dāng)腫瘤體積較大，周圍被實變和／或不張的肺組織、腫大淋巴結(jié)、大血管包繞時，為了得到更佳的劑量分布，增加治療比，可考慮使用高能光子（ 15MeV、 18MeV等）射線。 NSCLC全身治療原則（ 31） 4項 NSCLC輔助化療的隨機(jī)試驗中使用的化療方案 化療方案 研究數(shù) 接受治療的患者數(shù) 順鉑 + 長春瑞濱 3 3 823 順鉑 + 依托泊苷 1 1 527 卡鉑 + 紫杉醇 4 1 168 順鉑 + 長春花堿 1 101 化療方案 給藥計劃 順鉑 75mg/m2,dl（或總量分 3天給予）長春瑞濱 25mg/m2,dl、 d8 每 28天重復(fù)，共化療 4周期 紫杉醇 175 75mg/m2,dl或以上，卡鉑 AUC6， dl 每 21天重復(fù)，共化療 4周期 NSCLC全身治療原則（ 32） 晚期 NSCLC： 包括分期、體重下降、 PS、性別等基線預(yù)后因子預(yù)測生存。 與最佳支持治療相比，