乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策從指南到臨床實(shí)踐(已修改)
2025-01-17 23:05 本頁面
【正文】 乳腺癌內(nèi)分泌治療的決策 從指南到臨床實(shí)踐 乳腺癌藥物治療目標(biāo) ?早期乳腺癌輔助治療： ?目標(biāo)：延長患者無病生存期 治愈 ?治療依據(jù)：循證醫(yī)學(xué) 臨床研究結(jié)果 ?晚期乳腺癌解救治療 : ?目標(biāo)：控制疾病發(fā)展，改善生活質(zhì)量，延長生存期 與腫瘤共存 ?全身性治療，如化療和內(nèi)分泌治療 ?局部切除或放療僅用于緩解癥狀 ?治療依據(jù)：病灶變化 . 早期乳腺癌術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療方案的選擇 2022年 NCCN治療指南 ?對常見組織學(xué)類型的早期乳腺癌患者，首先根據(jù)患者對內(nèi)分泌治療和曲妥珠單抗的治療反應(yīng)（即 激素受體狀況、 HER2狀態(tài) ）分類。 ?然后再根據(jù)解剖和病理特征（即 腫瘤大小、腫瘤分級、腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)、脈管腫瘤浸潤 ） 提示的疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步分類。 ?要求對 所有原發(fā)性浸潤性乳腺癌 確定其雌激素受體和孕激素受體狀態(tài)。 ?雌激素或孕激素 受體陽性 的浸潤性乳腺癌患者，不論年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)或是否應(yīng)用了輔助化療， 都應(yīng)考慮輔助內(nèi)分泌治療。 2022年 NCCN治療指南 ① 激素受體 陽性、 HER2陽性浸潤性乳腺癌 的全身輔助治療 組織學(xué)類型： ?導(dǎo)管癌 ?小葉癌 ?混合型癌 ?化生性癌 pT1,pT2或 pT3；且 pN0或pN1mi（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2mm） 淋巴結(jié)陽性（ 1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有 1個(gè)或多個(gè) 2mm的轉(zhuǎn)移灶 ?腫瘤 ≤ ?微浸潤或 ?腫瘤 ，高分化 腫瘤 ，中 /低分化 或不良預(yù)后因素 不進(jìn)行輔助治療 考慮輔助內(nèi)分泌治療 輔助內(nèi)分泌治療 177。 輔助化療 (1類 ) 輔助內(nèi)分泌治療 + 輔助化療 + 曲妥單抗 (1類 ) 輔助內(nèi)分泌治療 + 輔助化療 + 曲妥單抗 (1類 ) 腫瘤 1cm pN0 pN1mi ﹡ 可考慮內(nèi)分泌治療，進(jìn)一步降低 原已很小的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 2022年 NCCN治療指南 ② 激素受體陽性、 HER2陰性浸潤性 乳腺癌的全身輔助治療 不進(jìn)行輔助治療 考慮輔助內(nèi)分泌治療 pN0 pN1mi 組織學(xué)類型： ?導(dǎo)管癌 ?小葉癌 ?混合型癌 ?化生性癌 淋巴結(jié)陽性（ 1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有 1個(gè)或多個(gè) 2mm的轉(zhuǎn)移灶 pT1,pT2或 pT3；且 pN0或pN1mi（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2mm） ?腫瘤 ≤ ?微浸潤或 ?腫瘤 ，高分化，無不良預(yù)后因素 ?腫瘤 ， 中 /低分化 或不良預(yù)后因素 ?腫瘤 1cm 輔助內(nèi)分泌治療 + 輔助化療 (2B類 ) 輔助內(nèi)分泌治療 + 輔助化療 (1類 ) 考慮 21基因RTPCR檢測(2B類 ) 未進(jìn)行檢測 輔助內(nèi)分泌治療 177。 輔助化療 (2B類 ) 輔助內(nèi)分泌治療 177。 輔助化療 (1類 ) 低復(fù)發(fā)評分(18) 中復(fù)發(fā)評分(1830) 高復(fù)發(fā)評分(≥18) 輔助內(nèi)分泌治療(2B類 ) 可考慮內(nèi)分泌治療，進(jìn)一步降低 原已很小的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 2022年 NCCN治療指南 ③ 組織學(xué)類型良好的浸潤性乳腺癌 全身輔助治療 組織學(xué)類型： ?管狀癌 ?粘液癌 不進(jìn)行輔助治療 考慮輔助內(nèi)分泌治療 輔助內(nèi)分泌治療 ≥3cm 1cm 淋巴結(jié)陽性（ 1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有 1個(gè)或多個(gè)2mm的轉(zhuǎn)移灶 pT1,pT2或 pT3；且 pN0或pN1mi（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2mm） ER陽性 和 /或 PR陽性 ER陰性 和 PR陰性 pT1,pT2或 pT3；且 pN0或pN1mi（腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶≤2mm） 淋巴結(jié)陽性（ 1個(gè)或多個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)有 1個(gè)或多個(gè)2mm的轉(zhuǎn)移灶 不進(jìn)行輔助治療 考慮輔助化療 輔助化治療 輔助化療 輔助內(nèi)分泌治療 177。 輔助化療 ≥3cm 1cm ﹡ 可考慮內(nèi)分泌治療，進(jìn)一步降低 原已很小的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 2022年 NCCN治療指南 ?浸潤性乳腺癌輔助內(nèi)分泌治療 他莫昔芬至 5年 (1類 ) 他莫昔芬至 5年 (1類) 絕經(jīng)后 絕經(jīng)前 輔助內(nèi)分泌治療 芳香化酶抑制劑至 5年(1類 )或更長 (2B類 )* 絕經(jīng)前 他莫昔芬 23年 (1類 ) 177。 卵巢抑制 /切除 (2B類 ) 芳香化酶抑制劑 5年 (1類 )* 患者有芳香化酶抑制劑禁忌證或不能接受，拒絕芳香化酶抑制劑，或不能耐受芳香化酶抑制劑，可以服用他莫昔芬 5年 (1類 ) 不進(jìn)行進(jìn)一步內(nèi)分泌治療 絕經(jīng)后 芳香化酶抑制劑 5年 * 芳香化酶抑制劑 5年 (1類 )* 他莫昔芬 23年 他莫昔芬 換用芳香化酶抑制劑至 5年(1類 )或更長 (2B類 )* 絕經(jīng)后 絕經(jīng)前 芳香化酶抑制劑 5年 (1類 )* *NCCN專家組認(rèn)為三種選擇性芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來曲唑、依西美坦）的抗腫瘤作用和毒性反應(yīng)均基本相似。在輔助治療中，最佳的芳香化酶抑制劑的持續(xù)時(shí)間未知。 2022年 St Gallen 共識 HER2/neu基因過表達(dá) HER2低表達(dá) HER2過表達(dá) 內(nèi)分泌應(yīng)答 高應(yīng)答 應(yīng)答不完全 無應(yīng)答 高應(yīng)答 應(yīng)答不完全 無應(yīng)答 絕經(jīng)狀況 前 后 前 后 前和后 前 后 前 后 前和后 低危 淋巴結(jié)陰性且具有以下所有特征： pT≤2cm , Grade 1，無血管侵襲， HER2()， ER和 /或 PR表達(dá)，年齡 ≥35歲 E E E E 中危 淋巴結(jié)陰性且至少具有以下一個(gè)特征： pT 2cm, Grade 23，血管侵襲， HER2()，ER和 /或 PR陰性，年齡 35歲 E C?E E C?E C?E E C?E E C C?E +Tr C?E +Tr C?E +Tr C?E +Tr C +Tr 13個(gè)淋巴結(jié)陽性且 ER和 /或PR表達(dá)和 HER2() E C?E E C?E C?E E C?E E C?E +Tr C?E +Tr C?E +Tr C?E +Tr C +Tr 高危 13個(gè)淋巴結(jié)陽性且 ER和 PR陰性或 HER2(+) C C +Tr C +Tr C +Tr C +Tr C +Tr 4個(gè)淋巴結(jié)陽性 C?E C?E C?E C?E C C?E +Tr C?E +Tr C?E +Tr C?E
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