型糖尿病胰島素治療焦點—從循證醫(yī)學到臨床實踐(已修改)
2025-01-16 09:25 本頁面
【正文】 2型糖尿病胰島素治療焦點 — 從循證醫(yī)學到臨床實踐 主要內(nèi)容 ? 循證醫(yī)學進展 ? T2DM胰島素治療焦點 ? 早期胰島素強化治療的收益 ? 胰島素治療進程 ? 病例分享 現(xiàn)代醫(yī)學模式強調(diào) ——循證醫(yī)學 最新的 科學依據(jù) 醫(yī)生的 臨床經(jīng)驗 病人的價值和期望 概 述 ? 循證醫(yī)學 （ EvidenceBased Medicine，EBM，港臺地區(qū)譯為證據(jù)醫(yī)學）的概念，最先出現(xiàn)于 20世紀 90年代初的美國，此后，循證醫(yī)學的浪潮席卷了整個醫(yī)學界與全世界 ? 英國 《 柳葉刀 》 把循證醫(yī)學比作“臨床科學的人類基因組計劃” ? 美國 《 紐約時報 》 則將循征醫(yī)學稱為“震蕩與影響世界的 偉大思想 之一” 循證醫(yī)學的三位創(chuàng)始人 科克倫 （ 19091988, 英國） 費恩斯坦 （ 1925, 美國） 薩克特 （ 1934, 美國） 一個思想 一本書 三句話 完善 體系 發(fā)揚 光大 什么是循證醫(yī)學？ ? 循證醫(yī)學是指認真、明確和明智地應用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的愿望，對患者作出醫(yī)療決策 糖尿病領域大型循證醫(yī)學研究 1型糖尿病 2型糖尿病 DPT1研究 DPP研究 DCCTEDIC研究 大慶研究 Finnish DPS研究 StopNNDIM研究 UKPDS研究 Kumamoto研究 ADOPT研究 Steno2研究 DIS研究 DECODE研究 1 DECODA研究 1 ACCORD研究 1 ADVANCE研究 1 VADT研究 2型糖尿病血糖控制的循證醫(yī)學研究 UKPDS ADVANCE VADT ACCORD UKPDS（英國糖尿病前瞻性研究） 20年干預性試驗（ 1977 — 1997） ? 19771991年間 5,102 名新診斷 T2DM患者入組 ? 從 6年到 20年，平均隨訪 10年 ? 結(jié)果公布于 1998 EASD 巴塞羅那會議 10年后期追蹤試驗 （ 1997 — 2022） ? 每年隨訪 ? 前 5年為門診隨訪 ? 后 5年為調(diào)查問卷隨訪 整體隨訪中位數(shù)為 , 范圍為 16 到 30 年 0204060801001201401605 6 7 8 9 10 11任何糖尿病終點事件微血管終點事件心肌梗死平均 HbAIc (%) 每1000人年的校正發(fā)病率 (%) 并發(fā)癥的發(fā)病率 N=4,585 *p HbA1c 每下降 1% 風險降低 * 1% 糖尿病 相關(guān)的死亡 心肌梗死 微血管 并發(fā)癥 外周血管病 相對危險度 N=3642 (ns) Stratton IM et al. BMJ 2022。321:405–12 UKPDS: 早期控制血糖達標 顯著減少糖尿病的并發(fā)癥 平均 年 后續(xù)試驗隨訪 合計終點事件 1997 2022 任何糖尿病相關(guān)終點事件 RRR: 12% 9% P: 微血管并發(fā)癥 RRR: 25% 24% P: 心肌梗死 RRR: 16% 15% P: 全因死亡率 RRR: 6% 13% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank 早期控制血糖達標能帶來長期獲益（ UKPDS） N Engl J Med 2022。359. 10年的后續(xù)追蹤試驗顯示，盡管早期血糖控制的差別已經(jīng)消失，但微血管病變風險、新發(fā)心梗的風險、以及全因死亡的風險仍然持續(xù)降低 UKPDS小結(jié) 早期控制血糖達標能使 2型糖尿病患者長期益處 “… 從診斷開始就應該進行強化治療使血糖控制在理想范圍并且持之以恒，從而顯著減少心梗、全因死亡、微血管病變 …” —— UKPDS后續(xù)隨訪研究 Rury R Holman et al. 10Year Followup of Intensive Glucose Control in Type 2 Diabetes. N Engl J Med2022。359:113 ACCORD、 ADVANCE與 VADT研究目的及設計 研究目的 ? 三者均為觀察接近正常的血糖控制是否能夠降低心血管事件的風險 試驗設計 ? 三者均采用析因設計， ACCORD研究和 VADT研究中受試者隨機接受強化或標準的降糖、降壓和調(diào)脂治療，ADVANCE研究中，受試者隨機接受強化或標準的降糖、降壓治療 VADT、 ACCORD 、 ADVANCE三大研究 強化降糖達標均沒有顯著減少大血管并發(fā)癥 VADT ACCORD ADVANCE 主要終點事件 非致命性心梗 非致命性中風 冠心病死亡 因慢性充血性心衰入院 血管重建 非致命性心梗 非致命性中風 冠心病死亡 非致命性心梗 非致命性中風 冠心病死亡 主要終點事件的危險率 (95%可信度區(qū)間 ) () () (0. ) 死亡的危險率 (95%可信度區(qū)間 ) () () ＊ () P= 相似的 強化血糖達標的 臨床研究為何得出 不同的 結(jié)果 如何解讀四大試驗？ 基線特征 強化降糖結(jié)果 年齡 病程 既往 CV事件 UKPDS 53 初診 降低大血管及微血管事件發(fā)生率 ADVANCE 66 8年 大血管病變 32% 減少微血管事件， 但未減少大血管事件 VADT 60 高血壓 72%，大血管病變 40% 未減少心血管事件 ACCORD 62 10年 大血管病變 35% 未減少心血管事件 越早強化 獲益越大 結(jié) 論 盡早使糖尿病患者血糖控制達標，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕并發(fā)癥的危害。 結(jié)論 DCCT /EDIC UKPDS ADVANCE ACCORD VADT 主要內(nèi)容 ? 循證醫(yī)學進展
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