【正文】 小細(xì)胞肺癌綜合治療 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 腫瘤醫(yī)院放療科 陳東福 發(fā)病率 ?占所有肺癌的 2025% ?惡性程度最高 ?早期易發(fā)生全身廣泛轉(zhuǎn)移 小細(xì)胞肺癌的特點(diǎn) 1 ? 發(fā)病年齡小于非小細(xì)胞肺癌， 40歲左右 為發(fā)病高峰年齡，最小年齡為 16歲 ? 生物學(xué)行為極其惡性，病變發(fā)展迅速 ? 腫瘤倍增時(shí)間 (TD)短 小細(xì)胞肺癌的特點(diǎn) 2 ? 具有神經(jīng)內(nèi)分泌的功能，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（ Kulchisky)位于支氣管上皮表面基部， 其胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒 , 能合成和 分泌多種激素、生物活性肽、蛋白及酶類(lèi)。 小細(xì)胞肺癌的特點(diǎn) 3 ? 在胸片或 CT片上常常以肺門(mén)、縱隔淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移為主要表現(xiàn)，原發(fā)灶可以較小甚 不易發(fā)現(xiàn)，部分病人在治療過(guò)程中或治 療后才出現(xiàn)原發(fā)灶 自然生存期短 , 一般為 36個(gè)月 , 單一 治療效果很差 小細(xì)胞肺癌的特點(diǎn) 4 ? SCLC 是一種全身性疾病 , 多學(xué)科治療獲得成功 , 成為較典型的實(shí)體瘤治療模式 ? 化療和放療高度敏感的腫瘤，有效率可達(dá) 6090%, CR率在 3040%左右 , 預(yù) 后好于非 小 細(xì)胞肺癌 SCLC基因 (1) SCLC分子生物學(xué)表達(dá)和化、放療敏感性相關(guān)。SCLC的生物學(xué)檢測(cè)中，主要有 myc家族基因。Cmyc 主要存在于 SCLC中 myc 家族中 Lmyc 的存在提示腫瘤轉(zhuǎn)移 Nmyc提示對(duì)化放療不敏感，預(yù)后差． 病理 癌細(xì)胞較小，呈圓形或卵圓形，類(lèi)似淋巴細(xì)胞，分裂像多見(jiàn)，人為地受擠壓現(xiàn)象明顯。 分三個(gè)亞型： 1. 燕麥細(xì)胞型（淋巴細(xì)胞樣）占 15%，治療較 敏感 2. 中間細(xì)胞型（梭形細(xì)胞、多角形細(xì)胞 ) 占70% 3. 混合細(xì)胞型 占 15% 病理 ? 治療后復(fù)發(fā)的患者中約 35%轉(zhuǎn)型，成為NSCLC或混有 NSCLC成分的腫瘤，耐藥性顯著提高，應(yīng)改變化療方案 ? SCLC的亞型和預(yù)后有關(guān)，燕麥細(xì)胞癌對(duì)化放療效果好，而混有大細(xì)胞或鱗、腺癌細(xì)胞的效果差 轉(zhuǎn)移途徑 直接蔓延 1015% 淋巴轉(zhuǎn)移 85% 血行轉(zhuǎn)移 7580% 腦轉(zhuǎn)移 5080% 骨轉(zhuǎn)移 4050% 腎上腺轉(zhuǎn)移 3540% 心臟轉(zhuǎn)移 1535% 臨床分期 按 1973年國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn) 局限期 腫瘤局限于一側(cè)胸腔，同側(cè)肺門(mén)、同側(cè)縱隔及鎖骨上有無(wú)轉(zhuǎn)移，合并少量胸腔積液，輕度上腔靜脈壓迫征。 臨床分期 按 1973年國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn) 廣泛期 凡是病變超出局限期者均列入廣泛期，同時(shí)有中、大量胸腔積液、中或重度上腔壓迫征、膈肌麻痹、對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 1989年修改草案 （分期） 局限期：病變限于一側(cè)胸腔，有／無(wú)同側(cè)肺門(mén)、同側(cè)縱隔、同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，合并少量胸腔積液，輕度上腔靜脈壓迫征。 廣泛期：超出局限期范圍的病變。 1989年 TNM分期草案 IIIIA 局限期 IIIBIV 廣泛期 UICC補(bǔ)充分期 （ 2022） IIIIA 局限期 IIIB 廣泛期 I IV 廣泛期 II AJCC分期 ( 2022 ) 局限期 IIIIB 廣泛期 IV 伴有胸水的病人（以前為 IIIB)通常分為廣泛期 肺癌的肺外表現(xiàn) (1) 一般情況 食欲不振、消瘦、發(fā)燒、免疫功能下降 內(nèi)分泌 ?異位甲狀旁腺素分泌 高血鈣（多見(jiàn)于上皮細(xì)胞癌） ?異位 ACTH分泌 柯興氏綜合征（多見(jiàn)于小細(xì)胞癌） ?抗利尿激素分泌 低血鈉（多見(jiàn)小細(xì)胞癌） 肺癌的肺外表現(xiàn) (2) 骨骼系統(tǒng) 杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病 神經(jīng)肌肉 癌性肌無(wú)力（ EatonLambert) 周?chē)窠?jīng)炎、多發(fā)性肌炎、亞急性肌萎縮 血液系統(tǒng) 貧血、粒細(xì)胞增多癥。 凝血系統(tǒng) 血栓性脈管炎、靜脈血栓、非細(xì)菌性心內(nèi) 膜炎、 DIC等。 皮膚 皮肌炎、硬皮病。 腎臟 腎病綜合征、腎小球腎炎。 NSE對(duì)小細(xì)胞肺癌的診斷意義 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（ NSE）是一種很有價(jià)值的分子生物學(xué)標(biāo)志物，它可以作為 : 肺癌和兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物。 其意義 1 小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌的鑒別診斷； 2 監(jiān)測(cè)病情、治療反應(yīng)及復(fù)發(fā)。 正常人血清中 NSE水平為 515ng/ml, SCLC血清中 NSE活性可以明顯增高 ,25ng/ml。 陽(yáng)性率可高達(dá) 90%以上 ,而 NSCLC僅為 12%。 Molecular Distinguish SCLC NSCLC ras never 1520% Her2 neu rare 30% p16 inact rare 5070% RbLoH 90% 1530% bcl2 exp 7595% 1030% p53 inact 75100% 50% cmyc anp 1520% never 腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間 小細(xì)胞肺癌 33 天 腺癌 183 天 鱗癌 100 天 大細(xì)胞癌 93 天 骨轉(zhuǎn)移、骨髓、 X片和 ECT的陽(yáng)性率 骨髓陽(yáng)性率： 鱗癌 % 大細(xì)胞癌 % 腺癌 % 小細(xì)胞癌 46% 本院 32% 骨髓陽(yáng)性者， X片證實(shí)骨轉(zhuǎn)移僅占 16% 骨髓陽(yáng)性者， ECT證實(shí)骨轉(zhuǎn)移占 % 骨髓陰性者， X片證實(shí)骨轉(zhuǎn)移占 % 骨髓陰性者， ECT證實(shí)骨轉(zhuǎn)移占 16% 治療前常規(guī)檢查 血常規(guī) 肝腎功能 心肺功能 胸片或 CT 腹部 B超 腦 CT 骨 ECT 骨穿 支氣管鏡 MIR PET CTPET 治療方法 ? 手術(shù) + 化療 + 放療 ? 手術(shù) + 化療 ? 化療 + 放療