【正文】 小細(xì)胞肺癌綜合治療 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 腫瘤醫(yī)院放療科 陳東福 發(fā)病率 ?占所有肺癌的 2025% ?惡性程度最高 ?早期易發(fā)生全身廣泛轉(zhuǎn)移 小細(xì)胞肺癌的特點(diǎn) 1 ? 發(fā)病年齡小于非小細(xì)胞肺癌， 40歲左右 為發(fā)病高峰年齡，最小年齡為 16歲 ? 生物學(xué)行為極其惡性，病變發(fā)展迅速 ? 腫瘤倍增時(shí)間 (TD)短 小細(xì)胞肺癌的特點(diǎn) 2 ? 具有神經(jīng)內(nèi)分泌的功能，神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞（ Kulchisky)位于支氣管上皮表面基部， 其胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒 , 能合成和 分泌多種激素、生物活性肽、蛋白及酶類。 小細(xì)胞肺癌的特點(diǎn) 3 ? 在胸片或 CT片上常常以肺門、縱隔淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移為主要表現(xiàn)，原發(fā)灶可以較小甚 不易發(fā)現(xiàn)，部分病人在治療過程中或治 療后才出現(xiàn)原發(fā)灶 自然生存期短 , 一般為 36個(gè)月 , 單一 治療效果很差 小細(xì)胞肺癌的特點(diǎn) 4 ? SCLC 是一種全身性疾病 , 多學(xué)科治療獲得成功 , 成為較典型的實(shí)體瘤治療模式 ? 化療和放療高度敏感的腫瘤，有效率可達(dá) 6090%, CR率在 3040%左右 , 預(yù) 后好于非 小 細(xì)胞肺癌 SCLC基因 (1) SCLC分子生物學(xué)表達(dá)和化、放療敏感性相關(guān)。SCLC的生物學(xué)檢測(cè)中，主要有 myc家族基因。Cmyc 主要存在于 SCLC中 myc 家族中 Lmyc 的存在提示腫瘤轉(zhuǎn)移 Nmyc提示對(duì)化放療不敏感，預(yù)后差． 病理 癌細(xì)胞較小，呈圓形或卵圓形，類似淋巴細(xì)胞，分裂像多見，人為地受擠壓現(xiàn)象明顯。 分三個(gè)亞型： 1. 燕麥細(xì)胞型（淋巴細(xì)胞樣）占 15%，治療較 敏感 2. 中間細(xì)胞型（梭形細(xì)胞、多角形細(xì)胞 ) 占70% 3. 混合細(xì)胞型 占 15% 病理 ? 治療后復(fù)發(fā)的患者中約 35%轉(zhuǎn)型，成為NSCLC或混有 NSCLC成分的腫瘤，耐藥性顯著提高，應(yīng)改變化療方案 ? SCLC的亞型和預(yù)后有關(guān)，燕麥細(xì)胞癌對(duì)化放療效果好，而混有大細(xì)胞或鱗、腺癌細(xì)胞的效果差 轉(zhuǎn)移途徑 直接蔓延 1015% 淋巴轉(zhuǎn)移 85% 血行轉(zhuǎn)移 7580% 腦轉(zhuǎn)移 5080% 骨轉(zhuǎn)移 4050% 腎上腺轉(zhuǎn)移 3540% 心臟轉(zhuǎn)移 1535% 臨床分期 按 1973年國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn) 局限期 腫瘤局限于一側(cè)胸腔，同側(cè)肺門、同側(cè)縱隔及鎖骨上有無轉(zhuǎn)移，合并少量胸腔積液，輕度上腔靜脈壓迫征。 臨床分期 按 1973年國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn) 廣泛期 凡是病變超出局限期者均列入廣泛期，同時(shí)有中、大量胸腔積液、中或重度上腔壓迫征、膈肌麻痹、對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 1989年修改草案 （分期） 局限期：病變限于一側(cè)胸腔，有／無同側(cè)肺門、同側(cè)縱隔、同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，合并少量胸腔積液，輕度上腔靜脈壓迫征。 廣泛期：超出局限期范圍的病變。 1989年 TNM分期草案 IIIIA 局限期 IIIBIV 廣泛期 UICC補(bǔ)充分期 （ 2022） IIIIA 局限期 IIIB 廣泛期 I IV 廣泛期 II AJCC分期 ( 2022 ) 局限期 IIIIB 廣泛期 IV 伴有胸水的病人（以前為 IIIB)通常分為廣泛期 肺癌的肺外表現(xiàn) (1) 一般情況 食欲不振、消瘦、發(fā)燒、免疫功能下降 內(nèi)分泌 ?異位甲狀旁腺素分泌 高血鈣（多見于上皮細(xì)胞癌） ?異位 ACTH分泌 柯興氏綜合征（多見于小細(xì)胞癌） ?抗利尿激素分泌 低血鈉（多見小細(xì)胞癌） 肺癌的肺外表現(xiàn) (2) 骨骼系統(tǒng) 杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病 神經(jīng)肌肉 癌性肌無力（ EatonLambert) 周圍神經(jīng)炎、多發(fā)性肌炎、亞急性肌萎縮 血液系統(tǒng) 貧血、粒細(xì)胞增多癥。 凝血系統(tǒng) 血栓性脈管炎、靜脈血栓、非細(xì)菌性心內(nèi) 膜炎、 DIC等。 皮膚 皮肌炎、硬皮病。 腎臟 腎病綜合征、腎小球腎炎。 NSE對(duì)小細(xì)胞肺癌的診斷意義 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（ NSE）是一種很有價(jià)值的分子生物學(xué)標(biāo)志物，它可以作為 : 肺癌和兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的腫瘤標(biāo)志物。 其意義 1 小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌的鑒別診斷； 2 監(jiān)測(cè)病情、治療反應(yīng)及復(fù)發(fā)。 正常人血清中 NSE水平為 515ng/ml, SCLC血清中 NSE活性可以明顯增高 ,25ng/ml。 陽性率可高達(dá) 90%以上 ,而 NSCLC僅為 12%。 Molecular Distinguish SCLC NSCLC ras never 1520% Her2 neu rare 30% p16 inact rare 5070% RbLoH 90% 1530% bcl2 exp 7595% 1030% p53 inact 75100% 50% cmyc anp 1520% never 腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間 小細(xì)胞肺癌 33 天 腺癌 183 天 鱗癌 100 天 大細(xì)胞癌 93 天 骨轉(zhuǎn)移、骨髓、 X片和 ECT的陽性率 骨髓陽性率： 鱗癌 % 大細(xì)胞癌 % 腺癌 % 小細(xì)胞癌 46% 本院 32% 骨髓陽性者， X片證實(shí)骨轉(zhuǎn)移僅占 16% 骨髓陽性者， ECT證實(shí)骨轉(zhuǎn)移占 % 骨髓陰性者， X片證實(shí)骨轉(zhuǎn)移占 % 骨髓陰性者， ECT證實(shí)骨轉(zhuǎn)移占 16% 治療前常規(guī)檢查 血常規(guī) 肝腎功能 心肺功能 胸片或 CT 腹部 B超 腦 CT 骨 ECT 骨穿 支氣管鏡 MIR PET CTPET 治療方法 ? 手術(shù) + 化療 + 放療 ? 手術(shù) + 化療 ? 化療 + 放療