【正文】 1 病毒性乙型肝炎 2 定 義 ?病毒性乙型肝炎：是由 HBV引起的，以肝臟為主要病變并可引起多種器官損害的一種傳染病。 3 乙型肝炎的危害性 ?全球約有 3億人攜帶乙肝病毒 ?是慢性肝炎和肝硬化的主要原因 ?是 80%的肝細(xì)胞癌的直接病因 ?是僅次于煙草的第二大人類腫瘤病因 4 乙型肝炎的危害性 ?我國的肝癌患者中有 90%左右有乙肝感染的背景 。 每年約有 100萬新生兒由于母親為 HBV攜帶者而感染 HBV， 其中有相當(dāng)數(shù)量將會(huì)發(fā)展為肝炎 、 肝硬化和肝癌 。 5 第一單元 乙型肝炎的病原學(xué)和診斷學(xué) ? 培訓(xùn)目標(biāo)： – 了解乙型肝炎病毒的結(jié)構(gòu)和一般生物學(xué)特征； – 掌握乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)； ? 培訓(xùn)方法：小講課 、 討論 6 病原學(xué)簡介 7 結(jié)構(gòu)和基因（ 1） ? 嗜肝 DNA病毒科 包括人 HBV、 土撥鼠 HBV、 鴨 HBV等 – 成熟病毒顆粒為 42nm的球形顆粒 – 脂蛋白外膜 （ HBsAg） – 核心為核殼蛋白包裹的 DNA分子 ,核殼蛋白即為核心抗原(HBcAg)和 e抗原 （ HBeAg） – 核心內(nèi)有病毒 DNA和具有逆轉(zhuǎn)錄酶活性的 DNA多聚酶 8 電鏡下外周血中乙肝病毒形態(tài) – 乙肝病毒攜帶者外周血中有 3種形態(tài)顆粒 ： ? 小球形顆粒 (22nm） ? 管形顆粒 (22 50— 500nm) ? 完整的病毒顆粒 ， 又稱為 Dane氏顆粒 (42nm) 3種顆粒中以小球形顆粒為多 9 乙型肝炎病毒 10 結(jié)構(gòu)和基因（ 2） ? HBV的基因組為非閉合的雙股環(huán)狀 DNA。 ? 有 4個(gè)開放讀碼框架： S區(qū)：編碼 HBsAg； C區(qū)：編碼 HBcAg和 HBeAg； X區(qū)：編碼 HBxAg， 并與肝細(xì)胞癌變有關(guān) P區(qū)：編碼 DNA多聚酶。 ? 其中前 C區(qū)和前 S區(qū)的基因容易發(fā)生變異 。注射乙肝疫苗后產(chǎn)生的抗 HBs無免疫保護(hù)作用，結(jié)果 HBsAg與抗 HBs可同時(shí)出現(xiàn)于血清中。 11 乙肝表面抗原（ HBsAg）的組成形式 ? 小蛋白 （ S蛋白 ） ： 226個(gè)氨基酸組成 ， 含HBV的主要中和抗原 。 ? 中蛋白 （ M蛋白 ） ：由 S蛋白和 PreS2蛋白 （ 55個(gè)氨基酸 ） 組成 ， 含中和抗原和多聚白蛋白受體 。 ? 大蛋白 （ L蛋白 ） ：由 M蛋白和 PreS1蛋白（ 108—119個(gè)氨基酸 ） 組成 ， 含有肝細(xì)胞受體 。 12 病毒的分型 ? 血清亞型： HBsAg上有多個(gè)抗原決定簇 ， 血清學(xué)可以區(qū)分為 a、 d/y、 r/w， a為組決定簇 ，它們的不同組合可將乙肝病毒分為不同的血清亞型 ， 我國最常見的有 adr、 adw 、 ayw。各亞型抗體間有交叉保護(hù) 。 ? 根據(jù) a決定簇的核苷酸序列分析 ， HBV可分為 6個(gè)基因型 ， 即 A、 B、 C、 D、 E、 F基因型 ， 我國流行株多為 B、 C基因型 。 13 乙肝病毒抗原的功能 ?HBsAg： 是機(jī)體感染 HBV后最先出現(xiàn)的血清學(xué)指標(biāo)，能使機(jī)體產(chǎn)生中和抗體（抗 HBs)，PreS蛋白含中和決定簇，并有細(xì)胞免疫功能。 ?HBcAg： 有很強(qiáng)的免疫原性，能誘生相應(yīng)抗體，但不是中和抗體；難以在血液中查到。 ?HBeAg： 是 HBV活動(dòng)復(fù)制和有傳染性的重要標(biāo)記，能誘生相應(yīng)抗體（抗 Hbe)，但不能中和 HBV。 14 乙肝病毒抗原的功能 ?HBxAg： 是一個(gè)具有廣泛活性的反式調(diào)節(jié)因子，可能與肝細(xì)胞癌有關(guān)。 人群中流行病學(xué)研究顯示， HBsAg攜帶者較無 HBV感染者發(fā)生肝細(xì)胞癌的危險(xiǎn)性高 217倍?？赡苡捎?HBV 的 HBx Ag的是致癌的啟動(dòng)因子。 15 HBV的抵抗力 ? HBV對(duì)外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng) ， 3032℃ 時(shí)可存活至少 6個(gè)月 ， 在 20℃ 時(shí)可存活 15年 。 60℃ 加熱 1h， 98℃ 加熱 1min， 乙醚或 6h均不能完全滅活 HBV。 ? 在 121℃ 高壓 20min、 100℃ 干烤 1h、 100℃ 直接煮沸2min、 %高錳酸鉀 25min、 1:4000甲醛 37℃ 72h、2%戊二醛 10min、 5%石炭酸和來蘇爾 15min、 %過氧乙酸 、 3%漂白粉溶液 、 5%次氯酸鈉和 環(huán)氧乙烷等處理可滅活 HBV。 ? 滅活后的 HBV無感染性 ， 但免疫原性仍可保留 。 16 乙型肝炎的診斷 17 討論（一） ?乙型肝炎的診斷應(yīng)具備哪幾條基本標(biāo)準(zhǔn) ? ?乙型肝炎的血清學(xué)檢測最常用的有那些項(xiàng)目 ? 18 乙型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 出現(xiàn)臨床 癥狀和體征 。 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查有肝臟 功能異常 （主要為 ALT明顯升高）。 3. 病原學(xué)或 /和血清學(xué)檢測有 陽性發(fā)現(xiàn) （有以下之一）： 血清或肝組織內(nèi) HBsAg陽性或 HBcAg陽性 血清或肝組織內(nèi) HBVDNA (血清 HBVDNA聚合酶陽性 ) 血清抗 HBc IgM陽性 19 急性 HB可參考以下動(dòng)態(tài)指標(biāo)： ?HBsAg滴度由高到低 ， 消失后抗 HBs產(chǎn)生 。 ?血清抗 HBc IgM滴度高 ， 而抗 HBc IgG陰性或低滴度 。 首次就診的乙肝患者才進(jìn)行疫情報(bào)告 20 慢性 HBsAg攜帶者的診斷標(biāo)準(zhǔn)： ?無任何臨床癥狀和體征 ?肝功能正常 ?血清 HBsAg陽性持續(xù) 6個(gè)月以上 。 21 HBV的致病性與免疫性 ?HBV感染后，可引起多種臨床表現(xiàn)，其 原因與機(jī)體的免疫狀況有關(guān)。 免疫低下： 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫病理損害： 免疫復(fù)合物引起的病理損害： 自身免疫反應(yīng)引起的病理損害： 22 乙肝病毒感染的血清學(xué)過程 23 急性乙肝感染至恢復(fù)典型的血清學(xué)過程 滴度 癥狀期 HBeAg antiHBe antiHBc IgG antiHBc IgM antiHBs HBsAg 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100 暴露后周數(shù) 24 HBV攜帶者典型的血清學(xué)過程 滴度 antiHBc IgM antiHBc IgG HBsAg 急性 (6 months) HBeAg 慢性 (Years) antiHBe 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 數(shù)年 暴露后周數(shù) 25 討論 （二） ： 常用乙肝血清學(xué)檢測指標(biāo)的意義 sAg sAb eAg eAb cAb 意 義 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + 26 常用乙肝血清學(xué)檢測指標(biāo)的意義 sAg sAb eAg eAb cAb 意 義 + + + HBV復(fù)制活躍，傳染性強(qiáng)；慢肝易遷延 + + + 攜帶者，傳染性弱；急性恢復(fù)期 + + 攜帶者，傳染性弱；急性期 + 既往感染；急性恢復(fù)窗口期 + + 近期感染；急性恢復(fù)期，少數(shù)有傳染性 + + 感染已恢復(fù)，有免疫力 + + + 感染已恢復(fù)；急性恢復(fù)期 + 乙肝疫苗免疫成功 + + + + 攜帶者，前 C區(qū)變異，傳染性強(qiáng)；急性恢復(fù) 同一對(duì)象在不同時(shí)期可出現(xiàn)不同結(jié)果 27 第二單元 乙型肝炎的流行病學(xué) ?培訓(xùn)目標(biāo)： ?掌握乙型肝炎流行因素和流行病學(xué)特征； ?掌握母嬰傳播和醫(yī)源性傳染在乙型肝炎傳播 中的地位及嬰幼兒感染乙肝病毒的后果； ?培訓(xùn)方法：小講課、討論 28 乙型肝炎的流行病學(xué)特征 29 地區(qū)分布 30 ? 高 (?7%): 中國、東南亞、熱帶非洲占全球人口的 45% – 終生感染危險(xiǎn) 60% – 出生時(shí)和兒童早期感染為主 ? 中度 (2%7%):東歐、日本、前蘇聯(lián)、南美和地中海國家占全球人口的 43% – 終生感染危險(xiǎn) 20%60% – 感染發(fā)生于各年齡組，但以兒童感染