【正文】 慢性乙型肝炎防治指南 解讀 —中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)及感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂 2 ? 主 任 委 員 ：翁心華 ? 副主任委員 ：成 軍、李蘭娟、王宇明 ? 秘 書 ：繆曉輝、王貴強(qiáng) ? 委 員 ： 蔡淑清、程明亮、方之勛、高連相、高志良、龔作炯、郭雁賓、侯金林、黃祖瑚、江河清、李太生、李文凡、李 旭、劉金星、劉 沛、劉 莊、羅光漢、馬英驥、?？∑?、牛貞玉、潘 晨、任喜民、蘇林光、譚德明、萬謨彬、王 凱、聞 煒、烏 云、謝 青、徐偉民、薛燕萍、張倫理、趙連三、趙龍鳳、朱理珉、朱啟镕 第七屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)委員會(huì) (2022) 3 ? 主 任 委 員 ：莊 輝 ? 副主任委員 ：賈繼東、劉 平、張玲霞 ? 委 員 ：陳成偉 、程明亮、段鐘平、范學(xué)工、高連湘、郭德忠、賈 杰、江河清、江家驥、姜 波、李家斌、李淑蘭、李星五、林菊生、劉金星、劉晶美、劉克洲、劉宇平、羅光漢、羅金燕、樸云峰、任 紅、唐 紅、王勤環(huán)、王少斌、王鐵武、魏 來、肖杰生、謝 堯、楊廣順、葉勝龍、張沛怡、張尚忠、張新年、趙桂珍、鄭懷競(jìng)、朱理珉 第三屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)委員會(huì) (2022) 4 介紹：國(guó)內(nèi)外 乙型肝炎 防治共識(shí)或指南 ? 2022年 美國(guó)肝病學(xué)會(huì)指南 (AASLD) Hepatology 2022,39:857861(update) ? 2022年 歐洲肝病學(xué)會(huì)共識(shí) (EASL) J Hepatol 2022,39(suppl):S3S25 ? 2022年 亞太肝病學(xué)會(huì)共識(shí) (APASL) Liver International 2022,25:472489 ? 2022年 中國(guó)病毒性肝炎防治方案 中華肝臟病雜志 2022,8:342349 ? 2022年 中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南 全文共 21章 中華肝臟病雜志 2022,13:881891 5 中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南 特點(diǎn) ? 言之有據(jù)，依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則 ? 重視預(yù)防，強(qiáng)調(diào)新生兒的接種 ? 接軌國(guó)際，突出抗病毒的治療 ? 博采眾議，個(gè)別內(nèi)容尚存爭(zhēng)議 ? 通俗易懂，文字力求規(guī)范簡(jiǎn)潔 ? 幫助決策，并非強(qiáng)制防治標(biāo)準(zhǔn) 6 中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南 依據(jù) 級(jí)別 定 義 Ⅰ 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) Ⅱ 1 非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) Ⅱ 2 隊(duì)列或病例對(duì)照分析研究 Ⅱ 3 多時(shí)點(diǎn)病例系列分析 ， 結(jié)果明顯的非對(duì)照試驗(yàn) Ⅲ 權(quán)威的觀點(diǎn)及描述流行病學(xué)研究 Strader DB,et al. Hepatology,2022,39:11471171 7 一、病原學(xué) HBV病毒結(jié)構(gòu)示意圖 電鏡下 HBV顆粒 8 HBV感染過程 一、病原學(xué) cccDNA共價(jià)閉合環(huán)狀 DNA 9 HBV基因組結(jié)構(gòu) 一、病原學(xué) 10 ? HBV含 4個(gè)部分重疊的開放讀碼框 (ORF)， 即：前 S/S區(qū)、前 C/C區(qū)、 P區(qū)和 X區(qū) ? 前 C區(qū)和基本核心啟動(dòng)子 (BCP)的變異可產(chǎn)生HBeAg陰性變異株 ? P基因變異主要見于 POL/RT基因片段。在 LAM治療中，最常見的是 YMDD變異為 YIDD或 YVDD ? S基因變異可導(dǎo)致隱匿性 HBV感染 ,HBsAg陰性 一、病原學(xué) 11 ? 根據(jù) HBV全基因序列差異 ≥8% 或 S區(qū)基因序列差異 ≥4% ，目前 HBV分為 AH八個(gè)基因型。各基因型又可分為不同亞型。我國(guó)主要是 B和 C ? IFN治療 HBV應(yīng)答率 ： A＞ D， B＞ C， A、 D＞ B、 C基因型是否影響核苷類似物的療效尚未確定 ? 準(zhǔn)種： 以一優(yōu)勢(shì)株為主的相關(guān)突變株病毒群 ? 65℃ 10h、 煮沸 10min或高壓蒸氣均可滅活 HBV 一、病原學(xué) 12 ? 全球 20億曾感染 HBV， 慢性 HBV感染者 ? 我國(guó)屬 HBV 感染高流行區(qū)，一般人群 HBsAg陽性率為 %，接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的 HBsAg陽性率分別為 %和 % ? HBV 主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播 ； 日常工作或生活接觸一般不會(huì)傳染 HBV ； 經(jīng)吸血昆蟲傳播未證實(shí) 二、流行病學(xué) 13 免疫清除期 非活動(dòng)或 低復(fù)制期 再活動(dòng)期 不治療 但應(yīng)檢測(cè) 免疫耐受 需治療 不治療 但應(yīng)檢測(cè) 需治療 HBV攜帶者 HBeAg(+)/ 抗 HBe() HBV DNA +++ ALT – 肝活檢 三、自然史 HBeAg(+)慢乙肝 HBeAg(+)/ 抗 HBe() HBV DNA ++ ALT/AST +++ 肝活檢 +++ HBeAg()慢乙肝 HBeAg()/ 抗 HBe(+) HBV DNA + ALT ++ 肝活檢 ++ 非活動(dòng)狀態(tài) HBsAg攜帶者 HBeAg()/ 抗 HBe(+) HBV DNA ALT/AST 肝活檢 14 急性 HBV感染 慢性乙肝 肝硬化 肝癌 失代償期肝硬化 5年病死率 7086% 代償期肝硬化 5年病死率 1420% 青少年和成人期 510% 1225% 5年 615% 5年 2530% 嬰幼兒期 三、自然史 15 ? 發(fā)生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性、 ALT水平高或反復(fù)地波動(dòng)、嗜酒、合并 HCV、 HDV或 HIV感染等。 HBeAg陽性患者的肝硬化發(fā)生率要高于 HBeAg 陰性者 ? HBV感染是 HCC的重要相關(guān)因素。肝硬化患者發(fā)生 HCC高危因素包括：男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并 HCV或 HDV感染、持續(xù)肝臟炎癥、持續(xù) HBeAg陽性及 HBV DNA持續(xù)高水平等 三、自然史 16 ? 乙型肝炎疫苗預(yù)防 自 2022年 6月，我國(guó)新生兒 HBV疫苗接種完全免費(fèi) 乙肝疫苗接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒 和高危人群。全程共 3針，按照 0、 6個(gè)月程序 新生兒要求在出生后 24hr內(nèi)接種。單用疫苗阻斷 母嬰傳播保護(hù)率 %，聯(lián)合 HBIG 保護(hù)率 9597% 接種后有抗體應(yīng)答者保護(hù)效果一般至少持續(xù) 12年 四、預(yù)防 17 ? 衛(wèi)生部 2022年 1月 28日正式印發(fā)《 20222022年全國(guó)乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃》 [衛(wèi)疾控發(fā) (2022)39號(hào) ] ? 采取免疫預(yù)防為主、防治兼顧的綜合措施，優(yōu)先保護(hù)新生兒和重點(diǎn)人群，有效遏制乙肝的高流行狀態(tài) ? 規(guī)劃具體目標(biāo) ： 5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率降至 1%以下 全人群乙肝表面抗原攜帶率降至 7%以下 全人群乙肝表面抗原攜帶率已低于 7%的省份在原乙肝表面抗原攜帶率基礎(chǔ)上降低 1個(gè)以上百分點(diǎn) 介紹： 20222022年全國(guó)乙型肝炎防治規(guī)劃 18 ? 傳播途徑預(yù)防 大力推廣安全注射 (包括針刺的針具 )，對(duì)牙科器 械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒；嚴(yán)格防止醫(yī)源 性傳播；理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具 應(yīng)嚴(yán)格消毒；注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙 具等用品；進(jìn)行正確性教育；對(duì) HBsAg陽性孕婦， 應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤 的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì) 四、預(yù)防 19 ? 意外暴