預(yù)防醫(yī)學(xué)]詢證醫(yī)學(xué)(已修改)
2025-01-20 02:55 本頁面
【正文】 循證醫(yī)學(xué) 當(dāng)病人滿懷虔誠走進醫(yī)院的時候，手持一大摞檢驗單在醫(yī)院里上下奔波，進行各種各樣檢查的時候， 按 “ 謹(jǐn)遵醫(yī)囑 ” 打針輸液，或把各種藥物吞進肚中的時候，當(dāng)心驚膽戰(zhàn)地接過一大張醫(yī)院分項收費匯總表的時候，不知你是否產(chǎn)生過這樣的問題：醫(yī)生為我們所做的這一切都是最好的嗎？有效的嗎？是有所值的嗎 ? 摘自 “健康報 ” ? 循證醫(yī)學(xué)的主要創(chuàng)始人、國際著名臨床流行病學(xué)家 DavidSackett曾將循證醫(yī)學(xué)定義為：“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究證據(jù)來確定患者治療措施”。根據(jù)這一定義，循證醫(yī)學(xué)要求臨床 醫(yī)師 認(rèn)真、明確和合理應(yīng)用現(xiàn)有最好的證據(jù)來決定具體病人的醫(yī)療處理，作出準(zhǔn)確的診斷，選擇最佳的治療方法，爭取最好的效果和預(yù)后。 ? 晚近， Sackett教授本人修正了循證醫(yī)學(xué)的定義，使之更為全面，更令人信服?！吧髦?、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和長期臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”。顯然，現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)要求臨床醫(yī)師既要努力尋找和獲取最佳的研究證據(jù)，又要結(jié)合個人的專業(yè)知識包括疾病發(fā)生和演變的病理生理學(xué)理論以及個人的臨床工作經(jīng)驗，結(jié)合他人 (包括專家 )的意見和研究結(jié)果；既要遵循醫(yī)療實踐的規(guī)律和需要，又要根據(jù)“病人至上”的原則，尊重患者的個人意愿和實際可能性，爾后再作出診斷和治療上的決策。 ? 循證醫(yī)學(xué)的核心思想是在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿三者相結(jié)合。 臨床證據(jù)主要來自大 樣本 的隨機對照臨床試驗 (randomized controlled trial， RCT)和系統(tǒng)性評價(systematic review)或 薈萃分析 (metaanalysis)。 循證醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)所關(guān)注的對象不同 在治療方法是否 “ 有效 ” 的判斷上，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)依據(jù)的是替代指標(biāo)和中間指標(biāo)，而循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的是 “ 終點指標(biāo) ” 在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生是絕對主宰，而在循證醫(yī)學(xué)中，患者有了說 “ 不 ” 和決策的權(quán)力 循證醫(yī)學(xué) 在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，醫(yī)生的 “ 經(jīng)驗 ” 雖非常有用但并不都能經(jīng)得起檢驗。循證醫(yī)學(xué)則是依據(jù)全世界所公認(rèn)的證據(jù)給病人看病，而這些證據(jù)的產(chǎn)生有著一系列嚴(yán)格評價的方法和標(biāo)準(zhǔn) 循證醫(yī)學(xué) 核心：認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來診治病人。 提供證據(jù)（證據(jù) +個體經(jīng)驗） +使用證據(jù)（臨床決策） 循證醫(yī)學(xué) 醫(yī)師的臨床實踐 病人的價值 最好的研究證據(jù) 參與臨床決策的因素 證據(jù) 、臨床、流行病學(xué)研究 知 識 臨床決策 指 南 倫 理 道 德 病人 /醫(yī)生因素 外部的規(guī)定和限制 循證醫(yī)學(xué) 在基層實際的醫(yī)療活動中，人們常常只能憑經(jīng)驗 醫(yī)療病人，無暇顧及他使用的方 法是否仍然有效 或已經(jīng)被證明有害。新證據(jù)產(chǎn)生十分迅速，但有 效的證據(jù)長期未被使用，無效療法卻長期應(yīng)用 每天工作需要科學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，卻不一定能獲得 如平均每天讀 19篇文章，需一年才能讀完 畢業(yè)后工作時間延長知識越來越陳舊 循證醫(yī)學(xué) 1956年，當(dāng)時的哈佛醫(yī)學(xué)院院長 Burnell就曾對他的學(xué)生這樣說： “ 醫(yī)學(xué)生在校期間接受的知識中，有一半在 10年中將被證明是錯誤的。 而糟糕的是，沒有一位教師知道哪一半是錯誤的 ” 循證醫(yī)學(xué) 循證醫(yī)學(xué)實施步驟 －找什么證據(jù) －如何發(fā)現(xiàn)證據(jù) －用這些證據(jù)做什么 循證醫(yī)學(xué) ； 臨床表現(xiàn)－任何正確獲得和解決從病史和體檢中得到的發(fā)現(xiàn)； 病因－任何確定疾病的原因 鑒別診斷－精確性、正確性、可接受性、費用、安全性 循證醫(yī)學(xué) 預(yù)后－可能產(chǎn)生的臨床過程和并發(fā)癥 治療－選擇、費用 預(yù)防－確定和改變危險因素降低疾病發(fā)生機會 循證醫(yī)學(xué) 、跟蹤最好的證據(jù)－上網(wǎng)、圖書檢索、會議資料、專家通信 出 版 偏 倚 作者投稿 編輯接受 統(tǒng)計學(xué)檢驗有顯著性 82％ 80％ 統(tǒng)計學(xué)檢驗無顯著性 43％ 50％ Coursol A amp。 Wagner EE. Professional Psychology 1986。17:1367 其他一些偏倚來源 參考文獻偏重、語言偏重、經(jīng)濟誘因， amp。 證實偏重 Moher D,Berlin J 1997 . 專業(yè)人員能利用的公共數(shù)據(jù)庫 ■ Cochrane 系統(tǒng)評閱數(shù)據(jù)庫 ■ 由 York評估和傳播中心創(chuàng)建的有 效性評估數(shù)據(jù)庫 ■ Medline ■ EMbase ■ 網(wǎng)絡(luò)上的專業(yè)數(shù)據(jù)庫 ■ 國家研究管理處 不同水平的實證 [ 1 ] ： 來自對所有相關(guān)隨機對照試驗的系統(tǒng)評價的實證 [ 2 ] ： 來自至少設(shè)計良好的隨機對照試驗的實證 [ 3 ] ： 來自設(shè)計良好、有對照但非隨機試驗的實證 [ 4 ] ： 來自設(shè)計良好的隊列研究或病例 對照分析研究， 特別是多中心研究 [ 5 ] ： 來自多時間序列研究，有干預(yù)或沒有干預(yù) [ 6 ] ： 來自于權(quán)威的意見，基于臨床經(jīng)驗、述性研究、 或?qū)＜椅瘑T會的報告 {adapted from US Prevention Services Task Force (1989).Guides to clinical preventive services: an assessment of the effectiveness of 169 interventions,(ed M Fishe
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