【正文】 臂叢神經(jīng)損傷的診斷 2022年 4月 25日 －－－－ 《 韋加林手外科學(xué)手術(shù)圖譜 》 臂叢神經(jīng)－－功能解剖 臂叢由 C5， 6， 7， 8神經(jīng)前支及 T1神經(jīng)前支所組成。 由 C5與 C6組成 上干 ， C7獨(dú)立形成 中干 ， CT1組成 下干 ，其位于第 1肋骨表面，每股平均長(zhǎng)度為 1cm。 由上干與中干前股組成 外側(cè)束 ，下干前股組成內(nèi)側(cè)束， 3個(gè)干的后股組成 后側(cè)束 ，束的平均長(zhǎng)度為 3cm。 各束在喙突平面分成上肢的主要神經(jīng)支，外側(cè)束分為 肌皮神經(jīng) 與 正中神經(jīng)外側(cè)根 ，后束分為 橈神經(jīng) 和 腋神經(jīng) ，內(nèi)側(cè)束分為 尺神經(jīng) 與 正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根 。正中神經(jīng)內(nèi)外側(cè)兩個(gè)根分別行走在腋動(dòng)脈內(nèi)外側(cè) 23cm后，在腋動(dòng)脈前方組成 正中神經(jīng)主干 。 通過(guò)遺傳學(xué)上相關(guān)的研究，認(rèn)為臂叢變異發(fā)生率在 7％～ 16％。 有根部、干部、支部多中變異。 臂叢的變異 －－ Brain Pathol. 1999 Apr。9(2):32741 頸 5神經(jīng)根 肌皮神經(jīng) 喙肱肌 肩胛背神經(jīng) 肩胛肌、菱形肌 橈神經(jīng) 肱橈肌、肱三頭肌外側(cè)頭 正中神經(jīng) 旋前圓肌 臂叢神經(jīng)根的功能支配 三頭肌長(zhǎng)頭、旋后肌、橈側(cè)腕伸長(zhǎng)肌 頸 6神經(jīng)根 腋神經(jīng) 小圓肌、三角肌 橈側(cè)腕屈肌 橈神經(jīng) 正中神經(jīng) 胸前外側(cè)神經(jīng) 胸大肌鎖骨頭 頸 7神經(jīng)根 肌皮神經(jīng) 肱肌 正中神經(jīng) 尺側(cè)腕屈肌 胸長(zhǎng)神經(jīng)（ C5～ C7合成） 前鋸肌 胸背神經(jīng) 背闊肌 橈神經(jīng) 胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng) 胸大肌胸肋部 尺神經(jīng) 肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭、尺側(cè)腕伸肌、指總伸肌、拇長(zhǎng)短伸肌、拇展長(zhǎng)肌 指深屈肌 頸 8神經(jīng)根 胸 1神經(jīng)根 正中神經(jīng) 掌長(zhǎng)肌、拇長(zhǎng)屈肌、旋前方肌 橈神經(jīng) 示、小指伸肌 臂及前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 發(fā)病機(jī)制 ： ?高速運(yùn)動(dòng)中的頭或肩部被撞擊；爆炸后的重物由高處跌下而撞擊頭或肩部；塌方時(shí)，重物壓傷頸肩部，以及胎兒難產(chǎn)分娩時(shí)，暴力使嬰兒頭與肩部分離。這種暴力最常引起臂叢神經(jīng)上干損傷，若暴力較重或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)尚可累及中干，嚴(yán)重時(shí)，可累及整個(gè)臂叢神經(jīng)。 ?水平位或向上的肢體持續(xù)性牽拉傷，如患肢被皮帶或運(yùn)輸帶卷入，常常造成 C8， T1神經(jīng)根或下干損傷，暴力嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可累及中干及上干。由于 C57神經(jīng)根在椎孔處常被纖維組織及筋膜的加固，而 C8， T1缺乏這種加固，故常造成臂叢神經(jīng)下干根性撕脫性損傷，若暴力嚴(yán)重或持續(xù)存在，則造成中干或全臂叢根性撕脫性損傷。當(dāng)上臂在身體側(cè)方，暴力持續(xù)向下?tīng)恳龝r(shí)，肢體又同時(shí)內(nèi)旋致使腋神經(jīng)和橈神經(jīng)張力增加易發(fā)生撕裂。當(dāng)上臂外展90度，再外旋時(shí)肌皮神經(jīng)受到牽拉易發(fā)生撕裂。 ?總之隨著肢體位置，暴力方向，持續(xù)時(shí)間的不同造成不同部位（包括節(jié)前節(jié)后）的神經(jīng)撕脫斷裂或挫壓傷。雖然 C5， C6神經(jīng)根在椎孔處被纖維組織及筋膜加固，引起撕脫的機(jī)會(huì)減少，一旦暴力嚴(yán)重，不僅將椎孔處加固的纖維組織拉斷，并且最終將節(jié)前絲狀結(jié)構(gòu)拉斷，則造成節(jié)后合并節(jié)前的雙重?fù)p傷。除了上述直接暴力與間接暴力外，臨床較常見(jiàn)為混合暴力所致，如在肩關(guān)節(jié)脫位或骨折中，臂叢神經(jīng)不僅受到牽拉，而且受到脫位的肱骨頭或骨折片直接壓迫或損傷。 神經(jīng)損傷病理分類(lèi) Seddon（ 1943年）提出的三種類(lèi)型： 神經(jīng)失用 (neurapraxia)：神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙為暫時(shí)性的生理性阻斷，神經(jīng)纖維不出現(xiàn)明顯的解剖和形態(tài)上的改變，遠(yuǎn)段神經(jīng)纖維不出現(xiàn)退行性變，神經(jīng)傳導(dǎo)功能一般于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)自行恢復(fù)。 目前神經(jīng)損傷病理分類(lèi)及分度，仍按照： －－ Am J Orthop. 2022 Mar。29(3) 軸突斷裂（ axonotmesis）：軸突在鞘內(nèi)發(fā)生斷裂，神經(jīng)鞘膜完整，遠(yuǎn)段神經(jīng)纖維發(fā)生退行性變，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后神經(jīng)可自行恢復(fù)。 神經(jīng)斷裂（ neurotmesis）：神經(jīng)束或神經(jīng)干完全斷裂，或?yàn)轳：劢M織分隔，需通過(guò)手術(shù)縫接神經(jīng)，縫接后神經(jīng)可恢復(fù)功能或功能恢復(fù)不完全。 －－ Neurosurg Focus. 2022 May 15。16(5):E1 Sunderland（ 1968年）的五度分類(lèi) 第一度損傷：主要表現(xiàn)在神經(jīng)膜血供或離子交換暫時(shí)性損傷而暫時(shí)性神經(jīng)傳導(dǎo)功能中斷，而神經(jīng)纖維及其胞體與末梢器官之間的連續(xù)性及其結(jié)構(gòu)仍保持完整，神經(jīng)損傷的遠(yuǎn)段不出現(xiàn)順向變性（ Wallerian），對(duì)電刺激的反應(yīng)正?；蛏詼p慢。第一度損傷的神經(jīng)，其功能一般于 34周內(nèi)很快獲得完全的恢復(fù)。 第二度損傷：主要表現(xiàn)為軸突中斷，即軸突在損傷處發(fā)生變性和壞死，但軸突周?chē)慕Y(jié)構(gòu)仍保持完整，損傷的軸突遠(yuǎn)段出現(xiàn)順向變性（ Wallerian變性），但不損傷神經(jīng)。由于軸突中斷，出現(xiàn)神經(jīng)暫時(shí)性傳導(dǎo)功能障礙，神經(jīng)支配區(qū)的感覺(jué)消失，運(yùn)動(dòng)肌麻痹，萎縮。由于近端神經(jīng)軸索可延原神經(jīng)內(nèi)膜管再生故第二度損傷的神經(jīng)可自行恢復(fù)，預(yù)后良好，其恢復(fù)時(shí)間取決于軸突從損傷處至支配區(qū)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)末梢器官的距離，一般以每日 1mm的再生速度向遠(yuǎn)段生長(zhǎng)。 第三度損傷：其病理特征不僅包括軸突斷裂，損傷神經(jīng)纖維的遠(yuǎn)段順向變性，而且神經(jīng)內(nèi)膜管遭到損傷，不完整。而神經(jīng)束的連續(xù)性仍保持完整。由于神經(jīng)束內(nèi)損傷，造成神經(jīng)束內(nèi)部出血，水腫，血流受阻，缺血造成神經(jīng)束內(nèi)蛋白質(zhì)滲出，纖維瘢痕形成，影響神經(jīng)再生和恢復(fù)。因此，第三度損傷的神經(jīng)雖可再生恢復(fù)，但恢復(fù)常不完全。 第四度損傷：神經(jīng)束遭到嚴(yán)重的破壞或發(fā)生廣泛的斷裂，神經(jīng)外膜有時(shí)亦受到影響，但神經(jīng)干的連續(xù)性仍保持完整。神經(jīng)損傷處由于神經(jīng)纖維的缺血變性和壞死，大量蛋白質(zhì)滲出，細(xì)胞浸潤(rùn)，結(jié)締組織的增生最后變成以結(jié)締組織代替的索條，近端與局部殘存的神經(jīng)膜細(xì)胞（ Schwann cell）和再生軸突可以形成神經(jīng)瘤。損傷神經(jīng)的遠(yuǎn)段仍發(fā)生順向變性。第四度損傷的神經(jīng)束被破壞的程度比第三度損傷更為嚴(yán)重，再生軸突的數(shù)量相應(yīng)的大大減少，再生軸突在神經(jīng)束內(nèi)可以自由進(jìn)入束的間隙 ，以致許多再生軸突缺失或停止生長(zhǎng)，結(jié)果只有很少的軸突能達(dá)到神經(jīng)末梢區(qū)域，形成有用的連接。其支配區(qū)的運(yùn)動(dòng)肌功能和感覺(jué)，交感神經(jīng)功能基本喪失。因此對(duì)該度損傷的神經(jīng)需要進(jìn)行手術(shù)，切除瘢痕段神經(jīng)，進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)。 第五度損傷：整個(gè)神經(jīng)干完全斷裂，斷裂的兩端完全分離，或僅以細(xì)小的纖維化組織組成的瘢痕索條相連。其結(jié)果是損傷神經(jīng)所支配的運(yùn)動(dòng)肌，感覺(jué)和交感神經(jīng)的功能完全喪失。第五度神經(jīng)損傷需通過(guò)手術(shù)修復(fù)。 神經(jīng)損傷部位的組織改變 臨床意義： 在神經(jīng)斷端存在著兩種組織生長(zhǎng)，一種是神經(jīng)軸突 即神經(jīng)纖維內(nèi)軸質(zhì)流的生長(zhǎng)，另一種是神經(jīng)軸突周?chē)纳窠?jīng)間質(zhì)細(xì)胞結(jié)締組織的（鞘膜，束膜，內(nèi)膜）增生。 根據(jù)兩者生長(zhǎng)速度有三種情況： 軸質(zhì)流生長(zhǎng) ＞ 神經(jīng)結(jié)締組織生長(zhǎng)，神經(jīng)再生良好。 軸質(zhì)流生長(zhǎng) ＝ 神經(jīng)結(jié)締組織生長(zhǎng)，神經(jīng)再生一般。 軸質(zhì)流生長(zhǎng) ＜ 神經(jīng)結(jié)締組織生長(zhǎng)，神經(jīng)再生不良。 臨床的任務(wù)： （ 1）促進(jìn)神經(jīng)軸質(zhì)流生長(zhǎng)（各種藥物應(yīng)用促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞活躍及加速酶和能量代謝，選擇生長(zhǎng)活躍時(shí)期手術(shù)）。 （ 2）抑制神經(jīng)結(jié)締組織生長(zhǎng)： 用新的銳利的刀片或冷凍外科技術(shù)，一次切割神經(jīng)斷端，使組織反應(yīng)減少到最低限度。 將神經(jīng)縫合部位放置在正常軟組織內(nèi)，血供豐富，結(jié)締組織生長(zhǎng)減慢。 應(yīng)用硅橡膠或靜脈套管，抑制周?chē)Y(jié)締組織的長(zhǎng)入。 應(yīng)用顯微外科縫合技術(shù)。 鞘的斜型縫合法與袖式縫合法，減少吻合口處環(huán)形狹窄。 ?臂叢神經(jīng)震蕩傷，或稱臂叢休克 ?臂叢神經(jīng)傳導(dǎo)功能失調(diào) ?臂叢神經(jīng)受壓脫髓鞘損傷 ?臂叢神經(jīng)斷裂傷 ?臂叢神經(jīng)根性撕脫傷 臂叢神經(jīng)損傷的病理類(lèi)型： 診 斷 神經(jīng)損傷的診斷 首先，神經(jīng)和肌肉功能檢查應(yīng)注意： 周?chē)窠?jīng)損傷常伴有其他組織的損傷，特別是在受傷早期，應(yīng)盡力搶救患者的生命和保存肢