【正文】 神經(jīng)定位診斷學(xué) 第六章 脊神經(jīng)及其損害的定位診斷 第一節(jié) 脊神經(jīng)的解剖生理 ? 脊神經(jīng)屬于周?chē)窠?jīng)。周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)包括顱神經(jīng)、脊神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)。周?chē)窠?jīng)位于皮膚、肌肉、內(nèi)臟等組織和中樞神經(jīng)之間，主要功能是傳遞神經(jīng)沖動(dòng)，溝通中樞神經(jīng)系統(tǒng)和感受器、效應(yīng)器之間的聯(lián)系。通常把與腦相連的叫顱神經(jīng)，主要分布于頭部；與脊髓相連的叫脊神經(jīng) ， 分布于軀干和四肢；與腦和脊髓相連，主要分布于內(nèi)臟的叫內(nèi)臟神經(jīng)。本章重點(diǎn)敘述脊神經(jīng)病的診斷。 第一節(jié) 脊神經(jīng)的解剖生理 ? 脊神經(jīng)共 31對(duì)，自上而下，頸神經(jīng) 8對(duì)、胸神經(jīng) 12對(duì)、腰神經(jīng) 5對(duì)、骶神經(jīng) 5對(duì)及尾神經(jīng) 1對(duì)。 ? 前根由位于脊髓灰質(zhì)前角和側(cè)角及骶副交感核的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元軸突組成 ， ? 脊神經(jīng)節(jié)是后根在椎間孔處的膨大部 ， ? 每對(duì)脊神經(jīng)都是混合種經(jīng)。 笫二節(jié) 脊神經(jīng)病變的定位診斷 ? 在臨床上，脊神經(jīng)可分為神經(jīng)根、神經(jīng)叢和周?chē)窠?jīng)三都分，神經(jīng)根的前根是傳出纖維，后根是傳入纖維，而神經(jīng)叢和周?chē)窠?jīng)大多是由傳入和傳出纖維組成的混合神經(jīng)。而且周?chē)窠?jīng)還含有發(fā)自脊髓側(cè)角及骶副交感核細(xì)胞來(lái)的植物神經(jīng)纖維。所以，脊神經(jīng)損害時(shí)，可產(chǎn)生感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及植物神經(jīng)（血管運(yùn)動(dòng)、分泌及營(yíng)養(yǎng)）等方面的障礙。 笫二節(jié) 脊神經(jīng)病變的定位診斷 概述 （一）組成 神經(jīng)纖維 運(yùn)動(dòng)神 經(jīng)纖維 感覺(jué)神 經(jīng)纖維 內(nèi)臟運(yùn) 動(dòng)纖維 軀體運(yùn) 動(dòng)纖維 內(nèi)臟感 覺(jué)纖維 軀體感 覺(jué)纖維 前根 后根 脊神經(jīng)節(jié) 后根 共 31對(duì) 8對(duì)頸神經(jīng) 12對(duì)胸神經(jīng) 5對(duì)腰神經(jīng) 5對(duì)骶神經(jīng) 1對(duì)尾神經(jīng) 前根 后根 脊神經(jīng)節(jié) （二）脊神經(jīng)穿出椎間孔的部位 C1枕骨與寰椎間 C2— 7同序椎骨上方 C8以下同序椎骨下方 S5— Co1 骶管裂孔 （三）脊神經(jīng)干的分支 分支 脊膜支 椎管 脊髓被膜、韌帶 交通支 白交通支 灰交通支 內(nèi)臟、腺體、立毛肌 后支 軀干后部深層肌、皮膚 前支 胸神經(jīng)： 節(jié)段性分布 頸叢： C1~C4 腰叢： T12一部分， L1~3， L4一部分 骶叢： 腰骶干： L4一部分， L5 S1~5， Co1 臂叢： C5 ~C T1 大部分 脊神經(jīng)分支 脊膜支 灰交通支 白交通支 后支 返回 前支 在臨床上，脊神經(jīng)可分為 神經(jīng)根、神經(jīng)叢和周?chē)窠?jīng) 三部分， 神經(jīng)根的前根是傳出纖維，后根是傳入纖維，而神經(jīng)叢和周?chē)窠?jīng)大多是由傳入和傳出纖維組成的混合神經(jīng)。而且，周?chē)窠?jīng)還含有發(fā)自脊髓側(cè)角及骶副交感核細(xì)胞來(lái)的植物神經(jīng)纖維。所以，脊神經(jīng)損害時(shí)，可產(chǎn)生 感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射及植物神經(jīng) (血管運(yùn)動(dòng)、分泌及營(yíng)養(yǎng) )障礙。 笫二節(jié) 脊神經(jīng)病變的定位診斷 ? 感覺(jué)障礙可出現(xiàn)為 缺失癥狀、刺激癥狀或者同時(shí)存在。 (1)感覺(jué)缺失 可表現(xiàn)為痛覺(jué)、溫度覺(jué)、觸覺(jué)、壓覺(jué)及本體感覺(jué)的減退或消失，而且淺感覺(jué)障礙比深感覺(jué)障礙更明顯 ，特別是當(dāng)較小的周?chē)窠?jīng)或大的周?chē)窠?jīng)分支損害時(shí)，深感覺(jué)障礙可不明顯，而淺感覺(jué)出現(xiàn)異常。 笫二節(jié) 脊神經(jīng)病變的定位診斷 ? (2)刺激癥狀 在其神經(jīng)所支配的區(qū)域內(nèi)，表現(xiàn)疼痛、感覺(jué)異常、幻肢痛、對(duì)冷及熱覺(jué)的反應(yīng)異常等，以疼痛最多見(jiàn)。但不同神經(jīng)損傷時(shí)，疼痛程度差別很在，許多神經(jīng)干損害時(shí)無(wú)明顯疼痛，只有感覺(jué)異常 (如橈神經(jīng)、前臂及大腿的皮神經(jīng) )，而有些神經(jīng)則相反，損傷時(shí)常有劇烈疼痛 (如正中神經(jīng)、脛神經(jīng) )，甚至表現(xiàn)灼性神經(jīng)痛。 一般來(lái)講，神經(jīng)干不全損傷對(duì)，往往表現(xiàn)出劇烈疼痛，而神經(jīng)干完全損傷產(chǎn)生疼痛或疼痛輕微。另外，由于周?chē)窠?jīng)的皮膚支配范圍互相重疊，因此，損傷時(shí)的實(shí)際感覺(jué)障礙范圍 笫二節(jié) 脊神經(jīng)病變的定位診斷 ? 2．運(yùn)動(dòng)障礙 表現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓：肌張力減低、肌肉萎縮、深反射減弱或消失、電刺激和肌電圖有異常變化，并伴有損害神經(jīng)所支配部位的運(yùn)動(dòng)障礙。 在判定下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓時(shí)，需注意區(qū)別由于肌肉、肌腱和關(guān)節(jié)損害而造障礙或因劇烈疼痛使肢體姿勢(shì)固定造成的持久性痙攣而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，被誤認(rèn)損傷。區(qū)別的要點(diǎn)是：看具體肌肉損傷，是否與神經(jīng)支配相符合，如初步認(rèn)為是則應(yīng)進(jìn)一步檢查有無(wú)神經(jīng)分布區(qū)的感覺(jué)障礙，其中肌電圖檢查對(duì)鑒別診斷有一定幫助。 笫二節(jié) 脊神經(jīng)病變的定位診斷 ? 3．反射障礙 脊神經(jīng)損害時(shí)，它所支配的反射消失或減弱。當(dāng)周?chē)窠?jīng)病變時(shí)，反射弧傳出纖維被破壞，導(dǎo)致有關(guān)深淺反射減弱或消失。如肌皮神經(jīng)損傷時(shí)，肱二頭肌反射消失，橈神經(jīng)損傷時(shí)，肱三頭肌反射消失等。早期屬刺激性病變時(shí)，偶見(jiàn)深反射亢進(jìn)。 笫二節(jié) 脊神經(jīng)病變的定位診斷 ? 4．植物神經(jīng)功能障礙 可以引起汗液分泌、立毛、血管運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)障礙。泌汗礙障可為多汗或少汗。立毛反射可以消失。血管運(yùn)動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)障礙常以遠(yuǎn)端為明顯；皮膚溫度增高或減低，色澤蒼白或紫紺，水腫或皮下組織萎縮、角化過(guò)度，包素沉著或脫色及發(fā)生潰瘍；毛發(fā)脫落或不規(guī)則生長(zhǎng)，指甲光澤降低或變暗、脆弱，以及手指末端指節(jié)可變彎曲。 返回 一、頸叢 （一）組成和位置 組成： C1~4的前支 位置： 胸鎖乳突肌上部深方 、 中斜角肌 和肩胛提肌起端的前方 （二）分布： 枕小 耳大 頸橫 鎖骨上 （三）膈神經(jīng)： 膈神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)纖維： 膈肌 感覺(jué)纖維 胸膜、心包、膈下面腹膜 右側(cè)：肝、膽囊、肝外膽道 損傷表現(xiàn)： 同側(cè)膈肌癱瘓 ， 腹式呼 吸減弱或消失 ， 甚至有 窒息感 ， 受刺激可發(fā)生 膈逆 。 耳背、枕部、頸部及肩部皮膚 一、頸叢 （一）組成和位置 組成： C1~4的前支 位置： 胸鎖乳突肌上部深方 、 中斜角肌 和肩胛提肌起端的前方 （二）分布： 枕小 耳大 頸橫 鎖骨上 （三）膈神經(jīng)： 膈神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)纖維： 膈肌 感覺(jué)纖維 胸膜、心包、膈下面腹膜 右側(cè)：肝、膽囊、肝外膽道 損傷表現(xiàn)： 同側(cè)膈肌癱瘓 ， 腹式呼 吸減弱或消失 ， 甚至有 窒息感 ， 受刺激可發(fā)生 膈逆 。 耳背、枕部、頸部及肩部皮膚 笫二節(jié) 脊神經(jīng)病變的定位診斷 ? (一 )枕小神經(jīng) 由頸 2組成，為感覺(jué)神經(jīng)，分布于枕部及耳廓背面上部的皮膚。此神經(jīng)受刺激時(shí)產(chǎn)生劇烈的疼痛，稱為“枕神經(jīng)痛”。在該神經(jīng)淺出處 (胸鎖乳突肌后緣