【正文】 急性心肌梗死的診斷和治療 心內(nèi)科 劉同濤 在美國 ， 每年有 90萬人患急性心肌梗死（ AMI） ， 其中死亡約 。 半數(shù)以上死于癥狀發(fā)作后 1小時(shí)和到達(dá)急診室之前 。多年的實(shí)踐證實(shí) ， 大多數(shù)心臟性猝死是由致死性心律失常所致 ， 目前冠心病監(jiān)護(hù)病房 （ ccu） 的成立以及其它復(fù)蘇技術(shù)的提高無疑減低了患者死亡的危險(xiǎn) 。 最近發(fā)展成熟的溶栓療法能更有效地治療 AMI， 及早開通梗死相關(guān)動(dòng)脈不僅能降低 AMI患者的死亡率 ， 同時(shí)可縮小梗死面積和改善心功能 。 一、 AMI的診斷和處理原則 AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條 : ① 缺血性胸痛的臨床病史； ②心電圖的動(dòng)態(tài)演變； ③心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。 AMI治療指南明確指出： 對(duì)就診于急診室的 AMI患者應(yīng)在 10分鐘之內(nèi)完成臨床檢查和 12導(dǎo)聯(lián)心電圖。從就診至開始溶栓治療的時(shí)間應(yīng)＜ 30分鐘。 st段抬高 兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高 (胸導(dǎo)聯(lián) ≥Ｖ ,肢體導(dǎo)聯(lián) ≥ ) ，時(shí)間＜ 6小時(shí)，年齡＜ 75歲。 心電圖（ AMI）和缺血性胸痛病史是目前篩查心肌缺血和 AMI患者最有效的方法。在急診室行 12導(dǎo)聯(lián) ECG是診斷過程的關(guān)鍵，因?yàn)槊鞔_的 st段抬高有助于選擇能從再灌注治療中獲益的患者。 二、院前急救 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)， AMI死亡的患者約 50%在發(fā)病后 1小時(shí)內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常。其原因有 （ 1）患者就診延遲 （ 2）院前轉(zhuǎn)運(yùn)、入院后診斷和治療準(zhǔn)備所需的時(shí)間過長，其中以患者就診延遲所耽誤的時(shí)間最長。因此， AMI院前急救重要的是幫助患者安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，以便盡早開始再灌注治療；重點(diǎn)是縮短患者就診延誤的時(shí)間和院前檢查、處理和轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時(shí)間。 通過健康宣教，對(duì)大眾普及有關(guān)心血管疾病預(yù)防和急救知識(shí)，可縮短 AMI患者就診延遲所耽誤的時(shí)間。幫助患有心臟病或有 AMI高危因素的患者提高識(shí)別 AMI的能力，以便自己一旦發(fā)病立即采取以下急措施： （ 1）停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)； （ 2）立即舌下含服硝酸甘油 1片（ ），每 5分鐘可以重復(fù)使用。 AMI患者被送達(dá)醫(yī)院急診室后，醫(yī)生應(yīng)盡快作出診斷并及早開始再灌注治療。對(duì) st段抬高的 AMI患者，應(yīng)在 30分鐘內(nèi)收住冠心病監(jiān)護(hù)病房（ ccu）開始溶栓，或在 90分鐘內(nèi)開始行 PCI治療。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖 st段抬高已能確診為 AMI時(shí)，決不能因等待血清心肌標(biāo)志物檢查結(jié)果而延誤再灌注治療的時(shí)間。 三、一般治療 AMI患者來院后立即給予一般治療，重點(diǎn)是監(jiān)測(cè)和防治 AMI的不良事件和并發(fā)癥。 持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。 臥床休息以降低心肌耗氧量和減少心肌損害。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的 AMI患者一般臥床 1~3天，對(duì)病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間適當(dāng)延長。 建立靜脈通道，保持給藥途徑暢通 。 鎮(zhèn)痛： AMI時(shí)，劇烈胸痛使患者交感神經(jīng)過度興奮，產(chǎn)生心動(dòng)過速，血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速性室性心律失常，應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑?？山o嗎啡 3mg靜脈注射，必要時(shí)每 5分鐘重復(fù)一次，總量不宜超過15mg。若出現(xiàn)呼吸抑制的副作用可給予納洛酮 （最多 3次）拮抗。 吸氧： AMI患者即使早期無并發(fā)癥也應(yīng)該給予鼻導(dǎo)管吸氧，以糾正因肺淤血和肺通氣 /血流失調(diào)所致的中度缺氧。 硝酸甘油： AMI患者若無禁忌癥通常使用硝酸甘油靜脈滴注 24~48小時(shí)，然后改用口服硝酸酯制劑。在低血壓（＜ 90mmhg）、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（＜ 50次 /分）、心動(dòng)過速（＞ 100次 /分）和下壁伴右室梗死時(shí)應(yīng)禁用或慎用。 阿司匹林：若無禁忌癥應(yīng)立即服用阿司匹林 150~300mg。 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。 阿托品：用于下壁 AMI伴有竇性心動(dòng)過緩、心室停搏和房室傳導(dǎo)阻滯的患者，~1mg靜脈注射，必要時(shí)每 3~5分鐘重復(fù)使用。總量＜ 。 飲食和通便： AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流食和半流食。所有 AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑。 四、再灌注治療 溶栓治療：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上的血栓形成，冠狀動(dòng)脈急性閉塞，是導(dǎo)致 st段抬高的 AMI的原因。然而，冠狀動(dòng)脈急性閉塞所致的心肌透壁性壞死需要一定時(shí)間，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示這一時(shí)間窗大約為 6小時(shí)。溶栓時(shí)間越早，降低死亡率的效果越明顯。發(fā)病 6~12小時(shí)仍有胸痛及st段抬高的患者進(jìn)行溶栓治療仍可獲益。溶栓治療受益的機(jī)制包括挽救心肌和對(duì)梗死后心肌重構(gòu)的抑制作用。 溶栓的適應(yīng)證和禁忌證： 適應(yīng)證： i. 持續(xù)的缺血性胸痛＞ 30分鐘，舌下含服硝酸甘油不緩解。 ii. 至少 2個(gè)相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)或 Ⅱ 、 Ⅲ 和 avf三個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)中至少兩個(gè)出現(xiàn) st段抬高（肢體導(dǎo)聯(lián)≥，胸導(dǎo)聯(lián) ≥）。 iii. 距離發(fā)病在 12小時(shí)以內(nèi)。 iv. 年齡＜ 75歲。 對(duì)前壁 AMI、低血壓（收縮壓＜ 100mmhg）或心率增快（＞ 100次 /分）患者治療意義更大。 禁忌證： i. 既往有出血性腦卒中史， 1年內(nèi)有其它卒中和腦血管事件。 ii. 已知有顱內(nèi)腫瘤。 iii. 近期（ 2~4周）活動(dòng)性內(nèi)