急性心肌梗死的診斷和治療-閱讀頁(yè)
2025-01-21 04:11本頁(yè)面
【正文】 的生存率密切相關(guān)。 iabp適應(yīng)證： （ a）心源性休克藥物治療難以恢復(fù)時(shí)，作為冠狀動(dòng)脈造影和急診血運(yùn)重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定措施； （ b） AMI并發(fā)機(jī)械性并發(fā)癥，如乳頭肌斷裂、室間隔穿孔時(shí)，作為冠脈造影和修補(bǔ)手術(shù)及血運(yùn)重建術(shù)前的一項(xiàng)穩(wěn)定性治療手段； （ c）頑固性室性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定； （ d） AMI后頑固性心絞痛在冠脈造影和血運(yùn)重建術(shù)前的一種治療措施。右胸導(dǎo)聯(lián)（尤為 v4r） st段抬高 ≥特異的改變。但臨床上常因血容量減低而缺乏頸靜脈充盈體征，主要表現(xiàn)為低血壓。下壁合并低血壓時(shí)應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑，需積極擴(kuò)容治療，若補(bǔ)液 1～ 2L血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥多巴胺。右室梗死時(shí)也可出現(xiàn)左心功能不全引起的心源性休克，處理同左室梗死時(shí)的心源性休克。溶栓、血運(yùn)重建術(shù)（急診 ptca、 cabg）、 β受體阻滯劑、 iabp、糾正電解質(zhì)紊亂等均可預(yù)防或減少心律失常發(fā)生。 2 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：伴快速心室率，必須積極處理。 、低血壓者可用直流電復(fù)律或心房起搏治療。 3 心房撲動(dòng)：少見(jiàn)且多為暫時(shí)性。 ，以減慢心室率為首要治療，無(wú)心功能不全、支氣管痙攣或房室傳導(dǎo)阻滯者，可靜脈使用 β受體阻滯劑如美托洛爾 ～ 5mg在 5分鐘內(nèi)靜脈注入，必要時(shí)可重復(fù)， 15分鐘內(nèi)總量不超過(guò) 15mg。也可使用洋地黃制劑，如毛花甙丙靜脈注入，其起效時(shí)間較 β受體阻滯劑靜脈注射慢，但 1～ 2小時(shí)內(nèi)可見(jiàn)心率減慢。如治療無(wú)效或禁忌且無(wú)心功能不全者，可靜脈使用維拉帕米或硫氮卓酮。以上藥物靜脈注射時(shí)必須同時(shí)觀察血壓及心率。 （ 2） AMI并發(fā)室性快速心律失常的治療： 1 心室顫動(dòng)、持續(xù)性多形室性心動(dòng)過(guò)速，立即非同步直流電復(fù)律，起始電能量 200j，如不成功可給予 300j重復(fù)。 3 持續(xù)性單形室性心動(dòng)過(guò)速不伴上述情況，可首先給予藥物治療。 4 頻發(fā)室性早搏、成對(duì)室性早搏、非持續(xù)性室速可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療（使用不超過(guò) 24小時(shí)）。 6 AMI、心肌缺血也可引起短陣多形室性心動(dòng)過(guò)速，酷似尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，但 qt間期正常，可能與缺血引起的多環(huán)路折返機(jī)制有關(guān)，治療方法同上，如利多卡因、胺碘酮等。心臟傳導(dǎo)阻滯可見(jiàn)于 6％～ 14％患者，常與住院病死率增高相關(guān)。 2癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩、二度 Ⅰ 型房室傳導(dǎo)阻滯、三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄 qrs波逸搏心律，患者常有低血壓、頭暈／心功能障礙、心動(dòng)緩慢 50次／分鐘等，可先用阿托品靜脈注射治療。最大可用至 2mg。 3出現(xiàn)下列情況，需行臨時(shí)起搏治療： a．三度房室傳導(dǎo)阻滯伴寬 qrs波逸搏、心室停搏； b．癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩、二度 Ⅰ 型房室傳導(dǎo)阻滯或三度房室傳導(dǎo)阻滯伴窄 qrs波逸搏經(jīng)阿托品治療無(wú)效； c. 雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯，包括交替性左、右束支阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯伴交替性左前、左后分支阻滯； d. 新發(fā)生的右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯和新發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯并發(fā)一度房室傳導(dǎo)阻滯； e. 二度 Ⅱ 型房室傳導(dǎo)阻滯。 右束支傳導(dǎo)阻滯伴左前或左后分支阻滯（新發(fā)生或不肯定者）；右束支傳導(dǎo)阻滯伴一度房室傳導(dǎo)阻滯；新發(fā)生或不肯定的左束支傳導(dǎo)阻滯；反復(fù)發(fā)生的竇性停搏（ 3s）對(duì)阿托品治療無(wú)反應(yīng)者。 （ 4） 機(jī)械性并發(fā)癥： AMI機(jī)械性并發(fā)癥為心臟破裂，包括左室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌和鄰近的腱索斷裂等。溶栓治療年代，心臟破裂并發(fā)癥發(fā)生率降低，但發(fā)生時(shí)間前移。藥物治療病死率高。亞急性心臟破裂在短時(shí)間內(nèi)破口被血塊封住，可發(fā)展為亞急性心包填塞或假性室壁瘤。對(duì)亞急性心臟破裂者應(yīng)爭(zhēng)取冠狀動(dòng)脈造影后行手術(shù)修補(bǔ)及血運(yùn)重建術(shù)。二維超聲心動(dòng)圖一般可顯示室間隔破口，彩色多普勒可見(jiàn)經(jīng)室間隔破口左向右分流的射流束。如室間隔穿孔較小，無(wú)充血性心力衰竭，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可保守治療，6周后擇期手術(shù)。超聲心動(dòng)圖和彩色多普勒是明確診斷并確定二尖瓣反流機(jī)制及程度的最佳方法。因左室擴(kuò)大或乳頭肌功能不全引起的二尖瓣反流，應(yīng)積極藥物治療心力衰竭，改善心肌缺血并主張行血運(yùn)重建術(shù)以改善心臟功能和二尖瓣反流。在臨床病史方面兩者比較，糖尿病、高血壓、心力衰竭和外周血管疾病在非 st段抬高的 AMI患者中更常見(jiàn)。 1．低危險(xiǎn)組：無(wú)合并癥、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不伴有反復(fù)缺血發(fā)作的患者。 (1）不伴有心電圖改變或 st段壓低 ≤lmm；（ 2） st段壓低 1mm?；颊叩淖畛跛幬镏委煶吮苊獯髣┝咳芩ㄖ委熗?，其他治療與 st段抬高的患者相同。臨床研究顯示，以上 3種藥物的靜脈制劑對(duì)接受介入治療的 acs患者均有肯定的療效，在非介入治療的 acs患者中療效不肯定。快速靜脈推注鹽酸替羅非班后 ADP引起的血小板聚集作用消失，出血時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)。 鹽酸替羅非班與肝素聯(lián)用，適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非 Q波心肌梗塞病人，預(yù)防心臟缺血事件，同時(shí)也適用于冠脈缺血綜合征病人進(jìn)行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥。不穩(wěn)定型心絞痛或非 Q波心肌梗塞鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用由靜脈輸注，本品與肝素聯(lián)用滴注一般至少持續(xù) 48小時(shí)，并可達(dá) 108小時(shí)。 B．低分子量肝素： 臨床試驗(yàn)研究顯示，在非 st段抬高的 acs患者中使用低分子量肝素，在降低心臟事件方面優(yōu)于或等于靜脈滴注肝素的療效。較為穩(wěn)妥的策略應(yīng)是首先對(duì)非 st段抬高的患者進(jìn)行危險(xiǎn)性分層，低危險(xiǎn)度的患者可擇期行冠脈造影和介入治療，對(duì)于中度危險(xiǎn)和高度危險(xiǎn)的患者緊急介入治療應(yīng)為首選，而高度危險(xiǎn)患者合并心源性休克時(shí)應(yīng)先插入 iabp，盡可能使血壓穩(wěn)定再行介入
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1