【正文】 第九章 急性中毒 主講 護(hù)理系 蔡健 蔡健 第一節(jié) 概論 一、中毒的概念 ? 某些物質(zhì)進(jìn)入人體后，損害人體某些組織或器官的生理功能或組織結(jié)構(gòu)，從而引起一系列癥狀體征，稱為 中毒 。 能引起中毒的物質(zhì)稱為 毒物 。 蔡健 按中毒的時(shí)間可分為： ? 急性中毒 (acute poisoning)： 大量或毒性較劇的毒物突然進(jìn)入人體，迅速引起癥狀，甚至危及生命稱為。 ? 慢性中毒 (chroic poisinig)：在較長(zhǎng)時(shí)間中，如數(shù)月、數(shù)年，比較少量的毒物接觸或進(jìn)入人體引起的中毒 蔡健 急性中毒病因 ?職業(yè)性中毒 – 有毒原料、輔料、中間產(chǎn) 物、成品 – 保管、使用、運(yùn)輸 ?生活性中毒 – 誤食、意外接觸有毒物質(zhì)、 用藥過量、自殺或謀害 蔡健 嚴(yán)重食物中毒 蔡健 銀川液氯泄漏 160多人中毒 蔡健 湖北陽(yáng)新一醫(yī)藥公司氨氣泄露致 200余人中毒 蔡健 診斷患職業(yè)性化學(xué)物中毒 廣州 10工仔揚(yáng)言跳樓索賠 蔡健 蘑菇中毒 蔡健 四季豆中毒 蔡健 金針菇煮不熟會(huì)中毒 蔡健 裝飾裝修 “ 警惕 ” 苯中毒 蔡健 臨床分類 ? 工業(yè)性毒物 ? 藥物 ? 農(nóng)藥 ? 滅鼠藥 ? 有毒動(dòng)植物 ? 變質(zhì)食物、細(xì)菌引起的食物中毒 蔡健 三、毒物的吸收、代謝和排泄 （毒物的體內(nèi)過程） ? 吸收途徑 : ? 消化道 多由于誤食有毒的食物 ? 呼吸道 氣體毒物 ? 皮膚粘膜 經(jīng)眼、口、胸腔、腹腔、陰道、直腸等處進(jìn)入 經(jīng)創(chuàng)口或皮下注入 直接進(jìn)入血液 ? 直接注射 蔡健 中毒途徑 蔡健 毒物的吸收、代謝和排出 → 腎臟 → 消化道 → 皮膚汗腺 → 唾液乳汁 呼吸道 消化道 皮膚粘膜 毒物(粉塵煙霧蒸氣氣體 ) 氣體和易揮發(fā)毒物以原形經(jīng)呼吸道排出 人體 肝臟 :氧化、還原、水解或結(jié)合等代謝后，大多毒性降低。毒性增加的如對(duì)硫磷氧化成對(duì)氧磷。 蔡健 四、中毒機(jī)理 ? 局部刺激、腐蝕作用 :強(qiáng)酸、強(qiáng)堿 ? 缺氧 :一氧化碳、硫化氫、氯氣、氰化物等窒息性毒物通過不同的途徑阻礙氧的吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用。 ? 麻醉作用 :有機(jī)溶劑 (苯類 )和吸入性麻醉藥 (乙醚 )有強(qiáng)嗜脂性，而腦組織和細(xì)胞膜脂類含量高。 ? 抑制酶的活力 :氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶，有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶，重金屬抑制含巰基酶。 ? 干擾細(xì)胞膜和細(xì)胞器的生理功能 :四氯化碳經(jīng)氧化去氯產(chǎn)生自由基，使肝細(xì)胞膜中脂肪酸過氧化而導(dǎo)致線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)變性、肝細(xì)胞壞死。 ? 受體競(jìng)爭(zhēng) :如阿托品阻斷膽堿能受體。 蔡健 五、中毒發(fā)生的條件 ? 毒物的量、性狀 ? 毒物進(jìn)入體內(nèi)的途徑 ? 毒物的協(xié)同作用與拮抗作用 ? 機(jī)體狀態(tài) 蔡健 六、中毒評(píng)估 ?病史 : ?臨床表現(xiàn) : ?輔助檢查（毒物檢測(cè)、其他檢查） : ?病情判斷（預(yù)測(cè)嚴(yán)重度） : 蔡健 病史 ? 職業(yè)史、中毒史。 – 口服中毒應(yīng)詢問服毒種類、劑量、是否飲酒，應(yīng)查找身邊有無藥瓶、藥袋、散落藥片，家中藥品有無缺少，何時(shí)服毒。注意嘔吐物性狀，有無特殊氣味，同時(shí)將藥瓶或嘔吐物帶到醫(yī)院以確定何種毒物中毒。另外了解病人的生活情況、近期精神狀況。 蔡健 臨床表現(xiàn) ? 神經(jīng) :昏迷、譫妄 、肌纖維顫動(dòng)、驚厥、癱瘓、精神失常。 ? 皮膚粘膜 :灼傷、紫紺、黃疸、大汗、潮濕 ? 眼部癥狀 :瞳孔散大如阿托品、瞳孔縮小如有機(jī)磷農(nóng)藥、視神經(jīng)炎如甲醇中毒。 ? 呼吸 :呼吸氣味 (有機(jī)磷大蒜味、氰化物苦杏仁味 )、刺激癥狀、呼吸加快或減慢、肺水腫。 ? 循環(huán) :心律失常、心搏驟停、休克。 蔡健 臨床表現(xiàn) ? 消化： 口腔炎、嘔吐、腹瀉、胃腸穿孔、肝臟受損 ? 泌尿 :腎小管壞死、腎缺血、腎小管堵塞、急性腎功能衰竭。 ? 血液 :溶血性貧血、白細(xì)胞減少和再障貧血、出血。 ? 發(fā)熱 :阿托品、棉酚等。 蔡健 中毒評(píng)估 ?毒物檢測(cè)及其它檢查 : – 取剩余食物、毒物、藥物及含毒標(biāo)本如嘔吐物、胃內(nèi)容物、血液、尿、大便等送檢，送檢標(biāo)本不加防腐劑。 – 血液、生化、影像等檢查 蔡健 中毒評(píng)估 ? 預(yù)測(cè)嚴(yán)重度 : – 病人一般情況 :生命體征及神志狀態(tài) – 毒物品種和劑量 – 有無嚴(yán)重并發(fā)癥 – 下列之一為病情危重 : – 深度昏迷、高血壓或血壓偏低、高熱或體溫過低、呼吸衰竭、肺水腫、吸入性肺炎、嚴(yán)重心律失常、癲癇發(fā)作、少尿腎功衰、黃疸或中毒性肝損害、溶血性貧血或出血傾向、進(jìn)行性呼吸困難。 蔡健 七 急性中毒急救原則 ? 立即終止接觸毒物 ? 清除尚未吸收的毒物 ? 促進(jìn)已吸收毒物的排出 ? 特殊解毒劑的應(yīng)用 ? 對(duì)癥治療 蔡健 急性中毒急救原則 ?立即終止接觸毒物 : – １ .迅速脫離有毒環(huán)境 – 吸入性中毒 :迅速脫離中毒現(xiàn)場(chǎng)，解開衣扣 – 接觸性中毒 :立即除去污染衣物，清水沖洗體表 30分鐘；腐蝕性毒物選用中和劑或解毒劑沖洗。 ?２ .維持基本生命 – 心肺復(fù)蘇 建立靜脈通道 吸氧，保暖，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管。 蔡健 清除尚未吸收的毒物 ? 吸入性中毒 : 保持氣道通暢、吸氧 ? 接觸性中毒 :立即除去污染衣物，清水沖洗體表 30分鐘；腐蝕性毒物選用中和劑或解毒劑沖洗。 蔡健 ? 食入性中毒 ? 催吐 : ? 飲溫水 300500ml后用手指、壓舌板、筷子、羽毛等鈍物刺激咽后壁，引起反射性嘔吐?；蛩幬锿赂菨{、阿樸嗎啡催吐。 以下不宜催吐 :昏迷驚厥、腐蝕性毒物中毒、原有食管胃底靜脈曲張、主動(dòng)脈瘤、消化性潰瘍、年老體弱、妊娠、高血壓、冠心病、休克者。 蔡健 ? 洗胃 : 服毒 6小時(shí)內(nèi)均應(yīng)洗胃 ， ? 驚厥、服用強(qiáng)腐蝕劑、原有食管靜脈 ? 曲張或上消大出血者禁忌洗胃 。 ? 先吸后灌、快入快出、出入量基本相 ? 等，第一次吸出物送檢。 ? 導(dǎo)瀉 : 常用滲透性瀉劑 :硫酸鎂 硫酸鈉 甘露醇 山梨醇等 ? 灌腸 1%鹽水或溫肥皂水高位連續(xù)沖洗 蔡健 洗胃 ?方法 : – 催吐洗胃、胃管洗胃、機(jī)器洗胃、切開洗胃 ?洗胃液 : – 保護(hù)劑 :如腐蝕性的強(qiáng)酸強(qiáng)堿用牛奶、蛋清、植物油 – 溶劑 :脂溶性毒物如汽油、煤油用液體石臘溶解 – 吸附劑 :活性炭是廣譜解毒劑，除氟化物以外 – 解毒劑 :1:5000高錳酸鉀 (對(duì)硫磷禁用 ) 、 2%碳酸氫鈉 (敵百蟲禁用 ) – 中和劑 :強(qiáng)酸用弱堿，強(qiáng)堿用弱酸 – 沉淀劑 :乳酸鈣與氟化物生成氟化鈣，生理鹽水與硝酸銀生成氯化銀，茶葉水含鞣酸，沉淀重金屬及生物堿等。 蔡健 促進(jìn)已吸收毒物的排出 ? 利尿 : 輸液、大量飲水、使用速利尿劑、堿化尿液。 患者腎功能良好或腎功能損害不嚴(yán)重 ,吸收的毒物可以經(jīng)腎臟排泄、且可隨尿量的增加而加速排泄 ? 吸氧 :一氧化碳中毒時(shí)吸氧可加速排出。 ? 透析 :腹膜透析、血液透析、血液灌流。 ? 血液或血漿臵換 :常用于毒性極大的氰化物、砷化物中毒。 ? 高壓氧治療等 蔡健 特殊解毒劑的應(yīng)用 ? 金屬解毒劑 :依地酸二鈉鈣 → 鉛中毒，二巰基丙醇 → 砷、汞、金、銻中毒 ? 高鐵血紅蛋白血癥解毒劑 :美藍(lán) → 亞硝酸鈉鹽、苯胺、硝基苯中毒 ? 氰化物解毒劑 :亞硝酸異戊酯＋亞硝酸鈉，美藍(lán)＋硫代硫酸鈉 ? 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒劑 :阿托品、解磷定 ? 中樞神經(jīng)抑制藥解毒劑 :納洛酮 → 阿片類、麻醉鎮(zhèn)痛藥、酒精中毒；氟馬西尼 → 苯二氮卓 蔡健 使用特效解毒劑 特效解毒劑 適應(yīng)證 納洛酮 阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛劑中毒 氯解磷定 、 碘解磷定 有機(jī)磷化合物中毒 阿托品 、 有機(jī)磷化合物中毒 二巰丁二鈉 、 二巰丙磺鈉 砷 、 汞 、 銻等中毒 依地酸鈣鈉 、 鉛 、 銅 、 鎘 、 鈷等中毒 普魯士藍(lán) （ 亞鐵氰化鐵 ） 鉈中毒 去鐵胺 急性鐵劑過量中毒 亞甲藍(lán) （ 美藍(lán) ） 亞硝酸鈉 、 苯胺等中毒 維生素 K1 抗凝血類殺鼠劑中毒 蔡健 使用特效解毒劑 氟馬西尼 苯二氮卓類藥物中