心臟病人非心臟手術(shù)麻醉(2)(已修改)
2025-01-16 10:43 本頁(yè)面
【正文】 心臟病人施行非心臟手術(shù)的麻醉 上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院麻醉科 彭章龍 影響心臟病人非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素 ? 心臟疾病本身的性質(zhì)、程度和心功能狀態(tài)。 ? 手術(shù)疾病對(duì)呼吸、循環(huán)、肝、腎等重要器官功能的影響。 ? 手術(shù)創(chuàng)傷的大小。 ? 術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測(cè)條件。 ? 麻醉和手術(shù)者的技術(shù)水平。 心臟病人非心臟手術(shù)對(duì)麻醉醫(yī)生的要求 ? 全面掌握正常的心臟生理、各種心臟疾病的病理生理及其治療原則。 ? 術(shù)前能夠?qū)Σ∪俗龀鰷?zhǔn)確的評(píng)估和充分的準(zhǔn)備。 ? 熟悉各種麻醉藥對(duì)循環(huán)的影響及具備嫻熟麻醉技能。 ? 圍手術(shù)期各種早兆、危象的判斷及處理能力。 術(shù)前評(píng)估 心功能分級(jí) ? 目前多采用紐約心臟病協(xié)會(huì)四級(jí)分類(lèi)法： ? Ⅰ 級(jí)為體力活動(dòng)不受限，無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難等。 ? Ⅱ 級(jí)為日?；顒?dòng)出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等，休息后感到舒適。 ? Ⅲ 級(jí)為體力活動(dòng)顯著受限，輕度活動(dòng)后即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感到舒適。 ? Ⅳ 級(jí)為休息時(shí)也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛，任何體力活動(dòng)將會(huì)增加不適感。 術(shù)前評(píng)估 心功能分級(jí) ? 心功能 Ⅰ ~Ⅱ 級(jí)病人可安全進(jìn)行一般麻醉與手術(shù) 。 ? Ⅳ 級(jí)病人麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性很大 。 ? Ⅲ 級(jí)病人經(jīng)術(shù)積極準(zhǔn)備使心功能改善 ，則可增加安全 。 術(shù)前評(píng)估 心臟危險(xiǎn)指數(shù) (Goldman) 項(xiàng)目 內(nèi)容 計(jì)分 病史 心肌梗死 6個(gè)月 10 年齡 70歲 5 體檢 第三心音、頸靜脈怒張等心力衰竭癥狀 11 主動(dòng)脈狹窄 3 心電圖 非竇性節(jié)律，術(shù)前有房性早搏 7 持續(xù)室性早搏 5次 /min 7 一般內(nèi)科情況 PaO28kPa， PaCO2， K+3mmol/L，BUN18mmol/L， Cr260mmol/L， SGOT升高，慢性肝病征及非心臟原因臥床 3 腹內(nèi)、胸外或主動(dòng)脈外科 3 急診手術(shù) 4 總計(jì) 53 術(shù)前評(píng)估 心臟危險(xiǎn)指數(shù) ? 心功能分級(jí)與心臟危險(xiǎn)因素記分對(duì)圍術(shù)期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡的關(guān)系 心功能分級(jí) Goldman’s計(jì)分 心因死亡(%) 危及生命的并發(fā)癥 *(%) Ⅰ 0~5 Ⅱ 6~12 Ⅲ 13~25 Ⅳ ≥26 術(shù)前檢查 — 心電圖 ? 常規(guī)心電圖 心臟病人常規(guī)心電圖檢查多數(shù)存在不同的異常 ， 如心肌缺血 、 節(jié)律異常和傳導(dǎo)異常等 ， 但部分病人心電圖也可以正常 。作為術(shù)準(zhǔn)備與治療的依據(jù) ， 而且有助于術(shù)中 、 術(shù)后的處理和鑒別 。 術(shù)前檢查 — 心電圖 ? 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ? 用于常規(guī)心電圖正常，而疑有冠心病。 ? 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí) HRSBP乘積，作為圍術(shù)期心臟病人對(duì)麻醉及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的承受能力的粗略評(píng)估。 ? 不能達(dá)最大預(yù)計(jì)心率的 85%即出現(xiàn)明顯 ST段壓低，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生率達(dá) %；可達(dá)最大心率而無(wú) ST段變化則為 %。 ? ST段壓低，反應(yīng)心內(nèi)膜下心肌缺血； ST段升高為跨壁心肌缺血或心肌梗死區(qū)室壁運(yùn)動(dòng)異常。 ? 血壓下降則提示存在嚴(yán)重心臟病，應(yīng)終止試驗(yàn)。 術(shù)前檢查 — 心電圖 ? 動(dòng)態(tài)心電圖 ? 用于術(shù)前判斷是否存在潛在的心肌缺血及心律失常情況 。 ? 用于術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè) 。 ? 動(dòng)態(tài)心電圖檢查心肌缺血敏感性可達(dá) 92%， 特異性 88%， 陰性預(yù)計(jì)值 99%。 ? 對(duì)于運(yùn)動(dòng)受限且常規(guī)心電圖正常的病人 ， 動(dòng)態(tài)心電圖檢查有其價(jià)值 。 術(shù)前檢查 超聲心動(dòng)圖 ? 常規(guī)超聲心動(dòng)圖 ? 可了解心室壁運(yùn)動(dòng)情況、室壁厚度、有無(wú)室壁瘤，心肌收縮及收縮時(shí)共濟(jì)失調(diào)，瓣膜功能、跨壁壓差以及左心室射血分?jǐn)?shù)等。 ? 經(jīng)食道超聲多普勒可動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心功能不全，并可評(píng)估心臟手術(shù)的效果，目前常用于心血管術(shù)中的監(jiān)測(cè)。 術(shù)前檢查 超聲心動(dòng)圖 ? 超聲心動(dòng)圖應(yīng)激試驗(yàn) ? 用多巴酚酊胺 10~40μg/kg/min或 ~靜脈給藥 ， 使 HR增快達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo) 。 ? 以超聲心動(dòng)圖觀(guān)察心室壁活動(dòng)是否出現(xiàn)異?；蛟挟惓；顒?dòng)是否加重 ， 從而判斷心肌缺血及其嚴(yán)重程度 。 ? 此檢查適用于運(yùn)動(dòng)耐量試驗(yàn) 、 常規(guī)心電圖正常的病人 ， 其結(jié)果有助于預(yù)示圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的發(fā)生率 。 術(shù)前檢查 心肌放射性顯影 ? 靜脈注射放射性物質(zhì) 201鉈可隨血流進(jìn)入心肌細(xì)胞 ， 分布程度與供應(yīng)心肌細(xì)胞血流成正比 。 心肌缺血?jiǎng)t表現(xiàn)缺血區(qū)放射性物質(zhì)減少或缺失 。 此檢查對(duì)判斷冠狀動(dòng)脈病變的敏感性和特異性均優(yōu)于心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 。 術(shù)前檢查 冠狀動(dòng)脈造影 ? 冠狀動(dòng)脈造影是判斷冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。 ? 冠狀動(dòng)脈造影的指征包括 ? 藥物難以控制的心絞痛或休息時(shí)也有嚴(yán)重心絞痛發(fā)作。 ? 心絞痛進(jìn)行性加重。 ? 心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。 ? 放射性心肌顯影顯示有可逆性缺損。 ? 超聲心動(dòng)圖應(yīng)激試驗(yàn)異常、提示缺血。 術(shù)前綜合評(píng)估 心臟病人進(jìn)行非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管評(píng)價(jià)指南 (1996)
教學(xué)課件相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1