【正文】 心臟病人的運動處方 郭 蘭 廣東省人民醫(yī)院 廣東省心血管病研究所 2020年 4月 11月 目錄 ? 心臟康復(fù)運動（運動處方 )發(fā)展與研究進(jìn)展 ? 制定運動處方的要求 ? 運動處方的內(nèi)容 ? 心臟病患者的運動處方 心臟康復(fù)運動的發(fā)展與研究進(jìn)展 ? 200多年來，西方國家對心肌梗死病人是靜養(yǎng)還是運動？一直爭論不休，直至 20世紀(jì) 40年代運動療法才占上風(fēng)。 ? 20世紀(jì) 50年代美國生理學(xué)家 Rapovich 提出運動處方（ exercise Prescription）的概念。 ? 1969年 WHO提出 Prescription exercise（處方性鍛煉）。 心臟康復(fù)運動的發(fā)展與研究進(jìn)展 ? 運動處方學(xué)僅有 50 年歷史，發(fā)展速度十分迅速。運動醫(yī)學(xué)專家，對運動處方進(jìn)行了許多不同角度的研究，如運動處方種類、運動程序、運動強度等。 ? 現(xiàn)在，運動處方已由最早用于心血管系統(tǒng)疾病康復(fù)治療中發(fā)展成指導(dǎo)大眾運動健身和運動員進(jìn)行科學(xué)訓(xùn)練的方法。 ? 2020年 AHA/ACC二級預(yù)防指南提出心臟病人應(yīng)每周中等運動 5天以上 , 每次 3040分鐘 . 運動訓(xùn)練的效應(yīng) 周圍效應(yīng) ? 冠心病患者經(jīng)過運動訓(xùn)練可增加功能貯量10%～ 30%。 ? 骨骼肌的功能增強：運動訓(xùn)練后骨骼肌線粒體數(shù)目和體積增加、有氧代謝酶活性和毛細(xì)血管的密度增加 ? 血管儲備力增加：運動訓(xùn)練可使肌肉毛細(xì)血管數(shù)目增加，血管內(nèi)皮可產(chǎn)生內(nèi)皮舒張因子（ EDRF）參與血管功能調(diào)節(jié)，這是運動防治心血管病的機制之一，另外，運動后對縮血管物質(zhì)的反應(yīng)減弱，心臟負(fù)荷降低，心功能改善 運動訓(xùn)練的效應(yīng) 其他作用 運動使 HDLC/LDLC比值增高， 增加胰島素的敏感性， 減少血小板聚集性，增加纖溶性， 減肥， 另外運動可消除情緒緊張，增加病人生活的信心和興趣 ，改善家庭關(guān)系。 運動訓(xùn)練的效應(yīng) 心血管的中心效應(yīng) ? 維持或增加心肌氧的供應(yīng)：運動可預(yù)防或延緩冠脈硬化的進(jìn)展，并且能增加冠脈側(cè)枝循環(huán)的開放，增加冠脈直徑，因而可改善心肌血液的分布和灌注，但在人體尚未獲得確切的承認(rèn) ? 減少心肌的工作和耗氧量：運動訓(xùn)練能減少安靜和運動的心率以及收縮壓、平均動脈壓，從而使心臟的做功減少，另外，可以減少兒茶酚胺的水平，從而心肌氧耗量下降 ? 增加心肌的功能：運動可增加休息和運動的每搏量、射血分?jǐn)?shù)、增加心肌收縮力， 運動對病死率和致殘率作用； ? 減少心臟病事件和死亡率 ? 研究已充分肯定，規(guī)律的體力活動可減少心臟病事件和死亡率。美國國家運動和心臟病科研項目中 651例心肌梗塞后患者 3年累積死亡率對照組為 %，運動組為 %（比對照組低37%）。 目錄 ? 心臟康復(fù)運動（運動處方 )發(fā)展與研究進(jìn)展 ? 制定運動處方的要求 ? 運動處方的內(nèi)容 ? 心臟病患者的運動處方 運動處方目的 具有主觀和客觀的雙重性。 ? 主觀性 為對運動的意向、愿望和興趣、以情緒為核心的主觀意愿需要，如：增強體質(zhì)，提高工作效率、豐富文化娛樂生活、調(diào)節(jié)心理狀態(tài)、提高生活質(zhì)量、學(xué)習(xí)掌握運動技能和方法，提高競技水平。 ? 客觀性 是由于健康狀況、疾病程度等客觀的需求，作為治療的一種手段，如：疾病康復(fù)階段提高體能和心臟儲備功能、促進(jìn)生長發(fā)育、防治某些疾病，保持健康，延緩衰老。 制定運動處方的依據(jù) ? 根據(jù)個體的興趣、需要和健康狀態(tài)來制定 ? 根據(jù)運動試驗結(jié)果如安靜心率、最高心率、血壓和心電圖、病變程度、左心功能等級以及癥狀 ? 并參照運動訓(xùn)練方案實施過程中病人對訓(xùn)練的反應(yīng)，以及再評定的結(jié)果，不斷地修訂運動處方。 運動處方的種類 ? ① 有氧運動（耐力性） ? ②力量性運動 ? ③伸展運動和健身操 根據(jù)目的不同運動處方分為，競技訓(xùn)練運動處方、預(yù)防保健運動處方、和康復(fù)運動處方。 運動項目 有氧運動 無氧運動 混合運動 步行 短距離全力跑 足球 慢跑 舉重 橄欖球 自行車 拔河 手球 網(wǎng)球 跳躍項目 藍(lán)球 排球 投擲 冰球 高爾夫球 肌力訓(xùn)練 間歇訓(xùn)練 遠(yuǎn)足 潛水 有氧代謝運動 是指在整個運動過程中需氧量與耗氧量基本平衡，運動時 所需能量均由糖或脂肪的有氧氧化 提供，稱之有氧代謝運動?？梢跃S持長時間的運動，對心肺功能有良好的鍛煉作用 。 有氧運動項目的特點 ? 運動強度低、有節(jié)奏、不中斷、持續(xù)時間較長 ? 動作簡單，容易掌握 ? 運動量可以自行監(jiān)控，鍛煉方法安全、有效 ? 鍛煉方法科學(xué)性強 制定運動處方前首先判斷影響預(yù)后的三個因素 ? 確定具有缺血危險的心肌細(xì)胞數(shù)量 ? 左心功能不全的程度 ? 基礎(chǔ)心臟病的潛在的心律失常危險 制定運動處方的基本原則 ? 掌握運動的禁忌證和運動禁忌項目 ? 個體化 ? 要修正調(diào)整。運動處方制定后，需要不斷 調(diào)整，找到最適合本人的運動處方 ? 以全身體力（耐力）為基礎(chǔ)。體力差別比 性別和年齡差別更重要。 ? 保持安全界限和有效界限。是指運動時靶 心率的范圍，超過靶心率上限有危險，靶 心率上限稱安全界限，下限稱有效界限。 對心臟康復(fù)病人制定運動處方的步驟 預(yù)備性鍛煉（ 6周 ） 病史、 臨床檢查 判 運動試驗 制定運動處方 運動史 體脂測定 斷 體力測驗 安排鍛煉計劃 進(jìn)行鍛煉 No Yes No Yes 微 調(diào) 整 36個月 定期臨床 運動試驗 檢查 體力測試 早期運動試驗的病人選擇 運動試驗為制定運動處方提供定量依據(jù) 分級運動試驗，心臟事件后不久 , 只要病人條件許 , 應(yīng)進(jìn)行癥狀或體征限制的運動試驗 ? AMI后無并發(fā)癥時， 710天進(jìn)行 ? PTCA 后 310天 ? CABG后 1418天，這樣可以減少運動對傷口和肺功能異常的不利效應(yīng) ? 出院后 68周再作亞極量運動試驗 ? 有些病人的體力活動能力減低，需采用修改的平