心臟病人非心臟手術(shù)麻醉(2)-閱讀頁
2025-01-19 10:43本頁面
【正文】 宮等手術(shù) 。 ? 如病人心功能良好 ， 即使是上腹部手術(shù)也可選用 。 麻醉選擇 全身麻醉 ? 是心臟病人非心臟手術(shù)的主要麻醉方法。 ? 全麻醉的兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)是麻醉誘導和拔管蘇醒 。 ? 既要足夠的麻醉深度避免或減輕氣管插管反應，又要避免奉過深而明顯抑制循環(huán)功能。 ? 麻醉誘導給藥一定要緩慢，甚至分次給藥，以逐步加深麻醉。 ? 同時需備好如麻醉黃素、多巴胺、苯腎上腺素和阿托品等升壓和增加心率的藥物。 ? 常用的靜脈麻醉和鎮(zhèn)痛藥均可應用。 麻醉選擇 全身麻醉 ? 全麻維持 ? 各種吸入麻醉藥、靜脈麻醉和鎮(zhèn)痛藥均可用于麻醉維持。 ? 1MAC均會抑制心肌，不主張用單純吸入麻醉。 ? 宜采用靜吸復合全麻，且易于調(diào)控。 ? 病人深麻醉下較清醒后拔管更安全。 ? 也可拔管前應用小劑量 β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸甘油等，以減輕或避免吸痰拔管期間的心血管應激反應。 ? 全身麻醉可使病人無意識、無記憶、肌肉松弛及有效通氣。 ? 清醒迅速、拔管早，降低術(shù)后躁動的發(fā)生。 麻醉選擇 — 聯(lián)合麻醉 ? 聯(lián)合麻醉時注意要點： ? 避免兩種麻醉誘導的峰效應重疊。 ? 及時補充血容量，必要時可用血管活性藥，并避免硬膜外和全麻同時追加用藥。 ? 麻醉誘導和維持的用藥種類和方法不應千篇一律，需根據(jù)病人病理生理特點、手術(shù)需要及其變化等進行合理的聯(lián)合。 ? 心肌氧需增加、氧供減少，或兩者兼有，均引起心肌缺血，從而引起嚴重心律失常、心力衰竭，甚至心肌梗死。 心臟病麻醉特點 冠心病 ? 以往認為心肌梗死后 6個月內(nèi)不宜進行非心臟手術(shù)，其原因是易發(fā)生心肌再梗死。 ? 近年資料顯示 6個月內(nèi)有過心肌梗死史，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥與死亡率未必顯著增加。但高危病人需進一步檢查以決定是否需先進行冠成形或搭橋手術(shù)。 ? 降低心率：足夠麻醉深度和用 β阻滯劑。 ? 降低心肌收縮性： β阻滯劑和麻醉藥可達目的。 心臟病麻醉特點 瓣膜性心臟病 ? 由于病變瓣膜和性質(zhì)不同，其麻醉特點各有不同。 ? 嚴重二尖瓣狹窄心功能差病人多伴有房顫，在情緒緊張、手術(shù)刺激強烈及麻醉深度不夠等，引起心動過速、外周血管收縮和靜脈回流增加，極易發(fā)生肺水腫。 ? 洋地黃類藥、 β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑等 (如西地蘭、艾司洛爾、維拉帕米 )控制心室率于 70~80次 /min，并維持足夠的麻醉深度，必要時用肺血管擴張藥以減輕右心負荷。 心臟病麻醉特點 瓣膜性心臟病 ? 二尖瓣關(guān)閉不全左室收縮時部分血流返回至左房 ， 舒張時則左室充盈增加 ， 使左室前負荷增加 ， 如心率減慢 、 血壓升高 ， 則使返流增加 。 ? 麻醉特點是控制血壓略低于術(shù)前基礎水平 ，心率 80~90次 /min， 以減少二尖瓣返流 。 ? 排血受阻使左室代償性向心性肥厚，心室順應性降低，病人常伴有心肌缺血，心排血量下降。 心臟病麻醉特點 瓣膜性心臟病 ? 主動脈瓣關(guān)閉是左室舒張期主動脈內(nèi)血液返流至左室，使得左室前負荷增加，同時動脈舒張壓下降。 心臟病麻醉特點 瓣膜性心臟病 ? 各種瓣膜性心臟病非心臟手術(shù)麻醉特點 病變 特征 麻醉特點 前負荷 后負荷 目標 避免 AS AR MS MR 增加 增加 正常 增加 增加 降低 正常 降低 保持竇性節(jié)律 增加前向血流 心室率 70~80 心室率 80~90 心動過速或過緩、低血壓 心動過緩 心動過速、肺血管收縮 心肌抑制 心臟病麻醉特點 先天性心臟病 ? 從麻醉角度及肺血流變化的特點，將先心分為三類 ? 肺血流增多：房間隔缺損、室間隔缺損和動脈導管未閉等。 ? 流出道阻塞：主動脈瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、主動脈縮窄、向心性間隔肥厚等。心排血量和心室容量負荷增加。 ? 肺血流減少：血液右向左分流，使肺血流減少而氧合不足，或存在完全性動靜脈血混合，病人均有紫紺。 心臟病麻醉特點 先天性心臟病 ? 肺血流增多：適當降低外周血管阻力和血壓，可減少左向右分流，改善肺瘀血。 ? 肺血流減少：避免肺血管阻力增加及外周血管阻力下降，從而使右向左分流的進一步增加、紫紺加重?？刂坪粑鼤r氣道壓不宜持續(xù)過高。 心臟病麻醉特點 縮窄性心包炎 ? 心臟活動受限，每搏量明顯受限且?guī)缀豕潭ú蛔儭? ? 血壓偏低、脈壓差小，靜脈系瘀血而致肝大、胸腹水 心臟病麻醉特點 縮窄性心包炎 ? 麻醉要點是避免心肌抑制、心動過緩和血壓下降。異丙酚也有明顯的心肌抑制作用，如應用宜緩慢分次小量或泵注給藥。 心臟病麻醉特點 心臟傳導阻滯 ? 術(shù)前安裝起搏器指征 ? 完全性房室傳導阻滯和嚴重竇性心動過緩(40次 /min)。 ? 有癥狀的心動過緩 、 Ⅱ 度房室傳導和雙束支傳導阻滯 。 心臟病麻醉特點 心臟傳導阻滯 ? 一般認為無癥狀的單純雙束支傳導阻滯 ，可不必安裝起搏器 。 ? 未安裝起搏器的傳導阻滯或心動過緩病人 ，麻醉時應備好阿托品和異丙腎上腺素 。 ? 高血壓。 ?
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