【正文】 麻醉選擇 — 聯(lián)合麻醉 ? 硬膜外阻滯可有效阻斷手術(shù)刺激和減輕應(yīng)激反應(yīng)，阻滯支配心臟的交感活動而消除冠脈反射性收縮。 ? 深麻醉拔管技術(shù)：有效鎮(zhèn)痛、排盡吸入麻醉藥及拮抗肌松效應(yīng)，以異丙酚維持一定深度麻醉下吸痰拔管。 麻醉選擇 全身麻醉 ? 蘇醒及拔管 ? 麻醉減淺及吸痰拔管的刺激，使 HR和 BP升高、心肌氧耗增加、心律失常，甚至發(fā)生心臟意外。 ? 全賃靜脈麻醉雖可以應(yīng)用，掌握不當易出現(xiàn)麻醉偏淺。 ? 常用吸入麻醉藥可擴張血管、抑制交感活性，減少心肌耗氧。重要的是根據(jù)各藥特點及病人情況均靈活應(yīng)用，以達到揚長避短，這比選用何種藥物更為重要。 ? 心功能較差、伴有高血壓及老年等心臟病人，必要時，在泵注小劑量多巴胺或其他升壓藥的情況下進行麻醉誘導(dǎo)。 麻醉選擇 全身麻醉 ? 可根據(jù)情況用小量 β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等減輕氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)。 ? 聯(lián)合誘導(dǎo)?？筛椒€(wěn)、更安全。 麻醉選擇 全身麻醉 ? 麻醉誘導(dǎo) ? 無交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)過分興奮或抑制，盡量減少對血流動力學(xué)的影響。尤其對病情嚴重、心功能不全、手術(shù)復(fù)雜、長時間手術(shù)以及術(shù)中會引起顯著的血流動力學(xué)不穩(wěn)定等，均主張全身麻醉。 ? 術(shù)后保留導(dǎo)管鎮(zhèn)痛 ， 對危重病人有利 。 ?連續(xù)硬膜外阻滯： ? 分次小量用藥對血壓的影響較緩和 ， 術(shù)中加強管理 、適量補充血容量 ， 可維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定 。 麻醉選擇 椎管內(nèi)阻滯 ? 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯： ? 平面應(yīng) T10， 以免血壓劇降 ， 注意補充血容量 。 ? 需鎮(zhèn)痛完全 ， 并避免病人緊張 。 ? 不增加心肌氧耗和促發(fā)心律失常 。 ? 無明顯心肌抑制作用 。 ? 手術(shù)方面考慮： 手術(shù)部位 、 類型 、 手術(shù)大小和時間長短及其對血流動力的影響 。 ? 加強監(jiān)測 ， 及時發(fā)現(xiàn)和處理循環(huán)功能不全的先兆和各種并發(fā)癥 。 ? 避免缺氧 、 二氧化碳分壓過高或過低 。 ? 積極治療心律失常 ， 尤其嚴重的心律失常 (頻發(fā)室早 、 短陣室速 、 Ⅲ 度房室傳導(dǎo)阻滯等 )。 ? 麻醉原則就是通過調(diào)控影響心肌氧供需平衡的各種因素，使圍術(shù)期心肌氧供需保持平衡。 ? 所有病人均應(yīng)隨時按需要監(jiān)測血氣和電解質(zhì) 。 ? 心功能較差或一般心臟病人施行大手術(shù) ， 除常規(guī)監(jiān)測外 ， 還應(yīng)監(jiān)測 IBP和 CVP。 麻醉前準備 — 監(jiān)測 ? 監(jiān)測應(yīng)根據(jù)心臟病變和手術(shù)情況 、 所具有的裝備和技術(shù)水平等進行選擇 。 ? 麻醉機、輸注泵、監(jiān)測、除顫等設(shè)備。 ? 包括升壓藥、降壓藥、強心藥和抗心律失常藥等。 ? 高血壓和冠心病病人還加用 β受體阻滯劑 。 ? 抗膽堿類藥：一般用東菪莨堿或不用 ， 如心動過緩可用阿托品 。 ? 利尿還引起的血容量減少 ， 術(shù)前應(yīng)適當糾正 。 ? 術(shù)前應(yīng)注意補鉀使血鉀 。 麻醉前準備 心血管用藥 ? 利尿藥 ? 主要用于心功能不全和高血壓病人 。 麻醉前準備 心血管用藥 ? 洋地黃類藥 ? 主要用于充血性心力衰竭 、 快心室率的房顫或房撲病人等 ， 以改善心功能和減慢心室率 。 ? 如心功能不全使用 ACE抑制藥優(yōu)于 β受體阻滯劑。可與硝苯地平和尼卡地平合用。 ? 對 β受體阻滯劑治療效果不佳，尤其伴有高血壓的冠心病病人， β受體阻滯劑與鈣通道阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用則可取得良好的治療效果。 麻醉前準備 心血管用藥 ? β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑 ? 用于冠心病、快速型房性或室性心律失常和中、重度高血壓。 麻醉前準備 心血管用藥 ? 術(shù)前對各種心血管藥物原則上不要隨便停藥 ， 應(yīng)繼續(xù)用至手術(shù)日當天 。 ? 7METs： 良好體能狀態(tài)； 4~7METs： 中等體能狀態(tài)為； 4METs： 體能狀態(tài)差。 ? 用代謝當量水平 (metabolic equivalent levels METs)表示。 ? 超聲心動圖應(yīng)激試驗異常、提示缺血。 ? 心電圖運動試驗陽性。 ? 冠狀動脈造影的指征包括 ? 藥物難以控制的心絞痛或休息時也有嚴重心絞痛發(fā)作。 此檢查對判斷冠狀動脈病變的敏感性和特異性均優(yōu)于心電圖運動試驗 。 術(shù)前檢查 心肌放射性顯影 ? 靜脈注射放射性物質(zhì) 201鉈可隨血流進入心肌細胞 ， 分布程度與供應(yīng)心肌細胞血流成正比 。 ? 以超聲心動圖觀察心室壁活動是否出現(xiàn)異常或原有異?；顒邮欠窦又?， 從而判斷心肌缺血及其嚴重程度 。 ? 經(jīng)食道超聲多普勒可動態(tài)連續(xù)監(jiān)測上述指標，及早發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心功能不全，并可評估心臟手術(shù)的效果，目前常用于心血管術(shù)中的監(jiān)測。 ? 對于運動受限且常規(guī)心電圖正常的病人 ， 動態(tài)心電圖檢查有其價值 。 ? 用于術(shù)后連續(xù)監(jiān)測 。 ? 血壓下降則提示存在嚴重心臟病，應(yīng)終止試驗。 ? 不能達最大預(yù)計心率的 85%即出現(xiàn)明顯 ST段壓低，圍術(shù)期心臟并發(fā)癥發(fā)生率達 %；可達最大心率而無 ST段變化則為 %。 術(shù)前檢查 — 心電圖 ? 心電圖運動試驗 ? 用于常規(guī)心電圖正常，而疑有冠心病。 術(shù)前評估 心臟危險指數(shù) (Goldman) 項目 內(nèi)容 計分