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醫(yī)藥衛(wèi)生]麻醉藥物(已修改)

2025-01-16 08:54 本頁(yè)面
 

【正文】 麻醉藥物 anesthetic agents 前言 ? 麻醉的定義:是指一種感覺(jué) 喪失伴有 或 不伴有意識(shí)喪失 的狀態(tài)。 – 根據(jù)定義,很多含有不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物都是麻醉藥物。 ? 包括 全身麻醉藥 和 局部麻醉藥 ; ? 還包括很多中樞神經(jīng)系統(tǒng)( CNS)抑制劑,如鎮(zhèn)痛藥物、巴比妥類、抗驚厥類藥物和 肌肉松弛藥 等。 – 全身麻醉藥和局部麻醉藥的作用機(jī)制不同: ? 全身麻醉藥作用于中樞神經(jīng),使其受到可逆性抑制,從而使意識(shí)、感覺(jué)和反射消失。 ? 局部麻醉藥作用于神經(jīng)末梢及神經(jīng)干,阻滯神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo),使局部的感覺(jué)消失。 全身麻醉藥 ( general anesthetics) ? 定義:簡(jiǎn)稱為全麻藥,是一類作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),能可逆性地引起意識(shí)、感覺(jué)(特別是痛覺(jué))和反射消失的藥物。 ? 臨床上用于消除疼痛和松弛骨骼肌,輔助進(jìn)行外科手術(shù)。 ? 全身麻醉藥分為吸入全麻藥和非吸入全麻藥。 – 吸入全麻藥與一定比例的空氣或氧氣混合后,隨吸氣進(jìn)入肺泡,從肺泡膜彌散入血液,再經(jīng)灌流腦的血液,分布到大腦組織,發(fā)揮麻醉作用。 – 非吸入性全身麻醉藥,通常稱為靜脈注射給藥(也有從直腸給藥),麻醉作用發(fā)生快,對(duì)呼吸道無(wú)刺激,不良反應(yīng)較少。 一、吸入全麻藥 ( inhalation anesthetics) ? 吸入全麻藥是一類化學(xué)性質(zhì)不活潑或易揮發(fā)性的液體或氣體類藥物。液體如 乙醚、氟烷、異氟烷、恩氟烷等,氣體如氧化亞氮 。 – 包括氣態(tài)藥物以及小分子短鏈化合物(如氟代烴類等)。 – 吸入全麻藥吸收進(jìn)入體內(nèi),麻醉深度可通過(guò)對(duì)吸入氣體中的藥物濃度(分壓)的調(diào)節(jié)加以控制,并可連續(xù)維持,滿足手術(shù)的需要。 ? 作用機(jī)制: – 早期的類脂質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為, 全麻藥脂溶性較高 ,能溶入神經(jīng)細(xì)胞胞膜的脂質(zhì)層,引起胞膜物理化學(xué)性質(zhì)改變,如膜蛋白(受體)及鈉、鉀通道等構(gòu)象和功能發(fā)生改變。全麻藥也易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi),與細(xì)胞內(nèi)的類脂質(zhì)結(jié)合產(chǎn)生物理化學(xué)反應(yīng),干擾整 一、吸入全麻藥 ( inhalation anesthetics) – 個(gè)神經(jīng)細(xì)胞的功能,抑制神經(jīng)細(xì)胞去極化或影響其遞質(zhì)的釋放,導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)傳遞的抑制,從而引起全身麻醉。 ? 此學(xué)說(shuō)的依據(jù)是神經(jīng)細(xì)胞(特別是胞膜)的類脂質(zhì)豐富,而全麻藥的麻醉強(qiáng)度與其脂溶性有著密切的關(guān)系,它們的麻醉強(qiáng)度與油 /氣或油 /水分布系數(shù)成正比。脂溶性越高,麻醉作用越強(qiáng)。 – 最近的研究證明,全麻藥在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中有特異性的作用靶點(diǎn),它們主要是配體門控性離子通道蛋白。 ? 如中樞抑制性神經(jīng)遞質(zhì) GABA的受體 GABAA組成神經(jīng)元膜上的 Cl通道,絕大多數(shù)的全麻藥都可以 GABAA受體上的一些特殊位點(diǎn)結(jié)合,提高 GABAA受體對(duì) GABA的敏感性,增加Cl通道開(kāi)放,引起神經(jīng)細(xì)胞膜的超極化,產(chǎn)生中樞抑制作用。 一、吸入全麻藥 ( inhalation anesthetics) ? 吸入全麻藥的體內(nèi)過(guò)程: – ( 1)全身麻醉藥 從肺吸收進(jìn)入血液循環(huán) 的速率除了受 藥物的理化性質(zhì)(脂溶性)影響 外, 首先受吸入氣體中的藥物濃度影響。 吸入氣體中的全麻藥濃度越高,其吸收速率愈快。 ? 在一個(gè)大氣壓下,能使 50%病人痛覺(jué)消失的肺泡氣體中全麻藥的濃度稱為最小肺泡濃度( minimal alveolar concentration, MAC) 。 ? 各種吸入性全麻藥都有恒定的 MAC數(shù)值。 ? 某藥的 MAC數(shù)值越低,反映出該藥物的麻醉作用越強(qiáng)。 – 另外, 肺通氣量和肺部的血流量 也成比例地影響吸入麻醉藥的吸收速率。 一、吸入全麻藥 ( inhalation anesthetics) – ( 2)麻醉藥物吸收入血液中,首先分布在血液中。 – 麻醉藥分布在血液中的量主要受其在血液中的溶解度的影響。 ? 其溶解度通常用 血 /氣分布系數(shù) 表示( 血中藥物濃度與吸入氣體中藥物濃度達(dá)到平衡時(shí)的比值 )。 ? 血 /氣分布系數(shù)大的藥物,在血液中溶解度大,說(shuō)明該藥在血液中容量大, 肺泡、血中和腦內(nèi)的藥物分壓上升會(huì)較慢,因而麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)。 血 /氣分布系數(shù)小的藥物,在血液中溶解度小,其在血液中容量小, 肺泡氣、血中和腦內(nèi)的藥物分壓易提高,麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較短。 – ( 3)麻醉藥物吸入血后隨即分布轉(zhuǎn)運(yùn)到各個(gè)器官。 一、吸入全麻藥 ( inhalation anesthetics) ? 各器官中分布量的多少首先取決于該器官的血流供應(yīng)量。 ? 其次各組織器官的化學(xué)成分也可影響全麻藥的分布。如腦內(nèi)類脂質(zhì)含量豐富,是促使藥物容易進(jìn)入腦中的一個(gè)因素。 – ( 4)全麻藥的消除過(guò)程: ? 當(dāng)給藥停止后,血液將組織中的藥物帶到肺并主要以原型從肺泡排出,因此腦 /血和血 /氣分配系數(shù)較低的藥物易被血液帶走和排出,蘇醒快,相反則蘇醒慢。 – 總之,吸入性麻醉藥是屬于結(jié)構(gòu)非特異性藥物。它的作用主要取決于分子的物理或物理化學(xué)性質(zhì),而與其化學(xué)結(jié)構(gòu)或化學(xué)性質(zhì)并無(wú)直接聯(lián)系。 – 吸入性麻醉藥通過(guò)吸入給要進(jìn)行肺部,經(jīng)過(guò)交換進(jìn)入血液,最后轉(zhuǎn)運(yùn)到腦部,其中經(jīng)過(guò)多個(gè)平衡過(guò)程。因此麻醉作用的強(qiáng)弱一方面與所給藥的 一、吸入全麻藥 ( inhalation anesthetics) – 濃度有關(guān),另一方面與藥物的理化性質(zhì)有關(guān)。 – 當(dāng)吸入性麻醉藥通過(guò)吸入方式給藥時(shí),所吸入和呼出的氣體與肺泡之間存在著平衡,隨著吸入藥物時(shí)間的延長(zhǎng)以及所吸入藥物濃度的增加,肺泡中藥物達(dá)到一定的飽和狀態(tài),這時(shí)藥物由肺泡膜經(jīng)交換而進(jìn)入血液,當(dāng)血液中藥物飽和后,藥物由血液轉(zhuǎn)送到組織,主要是中樞神經(jīng)和大腦。 – 因此, 影響吸入性麻醉藥麻醉作用的理化性質(zhì)主要有:肺泡的最低有效濃度( MAC),血 /氣分配系數(shù)和油 /氣分配系數(shù)。 吸入和呼出的氣體 肺泡 血液 組織、包括大腦 一、吸入全麻藥 ( inhalation anesthetics) ? 肺氣泡最低有效濃度( MAC)的定義 :是指能使 50%的成年病人產(chǎn)生外科手術(shù)麻醉時(shí)肺泡中 1個(gè)大氣壓( 101325Pa)下藥物的濃度。 – 可用 MAC來(lái)評(píng)價(jià)和衡量吸入性麻醉藥的強(qiáng)度 。 ? 藥物發(fā)揮麻醉作用的有效濃度 :吸入性麻醉藥進(jìn)入肺部后,經(jīng)過(guò)一系列的平衡過(guò)程,藥物在肺泡中的濃度和在大腦中的濃度達(dá)到相等時(shí)的藥物濃度。 ? 血 /氣分配系數(shù)的定義: 是平衡狀態(tài)時(shí)吸入性麻醉藥在血液中濃度與氣相中濃度的比值。 – 給藥以后,藥物進(jìn)入肺泡,再經(jīng)肺泡膜進(jìn)入血液,只有當(dāng)藥物在血液中達(dá)到飽和時(shí),才有可能進(jìn)入組織。 – 在血液中溶解度較大的藥物,進(jìn)入組織產(chǎn)生麻醉作用所需的時(shí)間較長(zhǎng),意味著藥物產(chǎn)生麻醉作用的誘導(dǎo)期也比較長(zhǎng)。 – 另外,由于藥物在血液中溶解度比較好,而停藥后,藥物通過(guò)呼氣從離開(kāi)血液所需的時(shí)間也比較長(zhǎng),即停藥后蘇醒的時(shí)間也比較長(zhǎng)。 一、吸入全麻藥 ( inhalation anesthetics) – 血 /氣分配系數(shù)與吸入性麻醉藥麻醉時(shí)的誘導(dǎo)期長(zhǎng)短和蘇醒的快慢有關(guān)。 ? 油 /氣分配系數(shù):容易通過(guò)實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行測(cè)定,因此通常也可以用油 /氣分配系數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)吸入性麻醉藥物。 ? 吸入性麻醉藥的麻醉作用強(qiáng)度與脂 /水分撇系數(shù)( logP)之間呈非線性關(guān)系,總之,吸入性麻醉藥的作用強(qiáng)度與藥物的脂溶性成正比,但脂溶性也應(yīng)有一定的限度。 – 提示: [麻醉分期 ] – 1 、 鎮(zhèn)痛期 : 從麻醉開(kāi)始至意識(shí)消失 。 主要是大腦皮層和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行即激活系統(tǒng)受到抑制 , 溫 、 痛 、 觸和聽(tīng)覺(jué)依次消失 , 各種反射存在 , 肌張力正常 。 一、吸入全麻藥 ( inhalation anesthetics) – 興奮期 : 從意識(shí)消失至眼瞼反射消失和呼吸恢復(fù)規(guī)則為止 。主要是皮層下中樞脫抑制 (興奮 )所致 。 此期不應(yīng)進(jìn)行任何手術(shù) 。應(yīng)采用復(fù)合麻醉等措施 , 盡量縮短或消除此期 。 – 鎮(zhèn)痛期和興奮期合稱誘導(dǎo)期 . – 3 、 外科麻醉期 : 從呼吸轉(zhuǎn)為規(guī)則至呼吸接近停止的過(guò)程 。 皮層下中樞至上而下 , 脊髓則由下而上受到抑制 。 此期又可分為4級(jí) : ? 第一級(jí) : 從眼瞼反射消失至眼球固定 。 ? 第二級(jí) : 從眼球固定至低位肋間肌麻痹 。 ? 第三級(jí) : 肋間肌麻痹 , 呼吸逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦故胶粑?。 ? 第四級(jí) : 延腦生命中樞 (呼吸 、 循環(huán)中樞 )受抑制 ,應(yīng)立即減量或停藥 。 – 4 、 中毒期 (延腦麻痹期 ): 呼吸停止 , 血壓下降 ,心跳停止而死亡 。 應(yīng)避免出現(xiàn)此期 。 一、吸入全麻藥 ( inhalation anesthetics) ? 常用的吸入全麻藥: – ( 1)乙醚: – ① 特性: ? A、優(yōu)點(diǎn): ? 具有優(yōu)良的全麻作用; ? 能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛及肌肉松弛作用; ? 四個(gè)全麻階段 比較明顯; ? 對(duì)心臟、肝臟均無(wú)毒害,對(duì)腎臟的刺激遠(yuǎn)較氯仿小; ? B、缺點(diǎn): – 易燃易爆; – 對(duì)呼吸道粘膜有刺激性; – 誘導(dǎo)期長(zhǎng); – 蘇醒慢等。 – ②制備: C H 3 C H 2 O C H 2 C H 3一、吸入全麻藥 ( inhalation anesthetics) ? 將粗乙醚分別用水、亞硫酸氫鈉、高錳酸鉀( 5%)、氫氧化鈉溶液及水洗滌,以除出酸性物、乙醛、還原性物及過(guò)氧化物等雜質(zhì)。用無(wú)水的氯化鈣脫水后精溜,收集 ℃ 餾分,加入少量對(duì)苯二酚作抗氧化劑。 – ( 2)氟烷: – ① 化學(xué)名: 1, 1, 1三氟 2氯 2溴乙烷。 – ② 特性: ? A、優(yōu)點(diǎn): – 氟烷的全身麻醉作用強(qiáng)而迅速,為乙醚的 24倍,氯仿的,血 /氣分布系數(shù)較小,誘導(dǎo)期短; – 恢復(fù)快,對(duì)呼吸道黏膜刺激小,對(duì)肝腎無(wú)持久的傷害。 – 單獨(dú)使用適用于小手術(shù),與其他麻藥合用適用于大和長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)。 C F 3 C H B r C l一、吸入全麻藥 ( inhalation anesthetics) ? B、缺點(diǎn): – 氟烷的肌肉松弛和鎮(zhèn)痛作用較弱; – 使腦血管擴(kuò)張,升高顱內(nèi)壓; – 增加心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性,誘導(dǎo)心律失常癥。 – 反復(fù)應(yīng)用偶致肝炎或肝壞死,應(yīng)予以警惕。 – 子宮平滑肌松弛常致產(chǎn)后出血,禁用于難產(chǎn)或剖腹產(chǎn)病人。 – ③合成: C F 3 C H B r C lC F 2 C l C F C l 2 Z n / C H 3 O H C F 2 C F C l H B r C F 2 B r C F H C lA l C l 3一、吸入全麻藥 ( inhalation anesthetics) – ④ 氟烷的代謝過(guò)程: FH C C HFC lB rC F3C O HB rC lH C lC F3C C lOH2OH C lC F3C O O HC F3CON H磷 脂 酰 乙 醇 胺N HOC F3C C H2C H2O HC CFFB rC l谷 胱 甘 肽H C C F2SC lB rH C C F2SC lB r谷 胱 甘 肽 C H2C H C O HN H C O
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