【正文】 第五章 常見(jiàn)傷病的社區(qū)康復(fù)護(hù)理 第一節(jié) 腦卒中的社區(qū)康復(fù)護(hù)理 第一節(jié) 腦卒中的社區(qū)康復(fù)護(hù)理 腦卒中是中老年人的多發(fā)病和常見(jiàn)病，并且有年輕化趨勢(shì)，男性的發(fā)病率高于女性。其急性期的康復(fù)護(hù)理可在醫(yī)院與臨床診治同時(shí)進(jìn)行；對(duì)運(yùn)動(dòng)功能及語(yǔ)言和認(rèn)知功能康復(fù)，需要在社區(qū)康復(fù)護(hù)理專業(yè)人員的指導(dǎo)和幫助下完成。 一、概述 （一）定義 腦卒中又稱腦血管意外，是指腦血管痙攣，閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能損害。 （二）分類 包括腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦梗死包括腦血栓形成、腦栓塞和有神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀體征的腔隙性腦梗死。 （三）臨床表現(xiàn) 短暫性腦缺血發(fā)作 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血可表現(xiàn)為突發(fā)的意識(shí)模糊、癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作、肢體麻木、單癱、偏癱、同向偏盲、失語(yǔ)、失用、交叉性黑矇等；椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性腦缺血表現(xiàn)為眩暈、暈厥、黑矇、復(fù)視、視物變形、視野缺損、平衡障礙、球麻痹、遺忘、失認(rèn)等。常有誘因，每次發(fā)作癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò) 24h，發(fā)作間期不留后遺癥狀。 發(fā)作期體征如上述，發(fā)作間期部分患者可有輕偏癱、眼震，角膜、咽壁和腱反射不對(duì)稱，調(diào)視、輻輳反射障礙等輕微體征。 腦栓塞 腦外其他部位的脂肪、血凝塊、壁栓、氣體等栓子經(jīng)血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，引起腦動(dòng)脈阻塞及相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙。栓子的來(lái)源以心源性多見(jiàn)。體檢常見(jiàn)失語(yǔ)、偏癱或單癱、感覺(jué)障礙、昏迷等局灶性神經(jīng)體征。依栓塞血管的不同，可出現(xiàn)其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征和身體其他部位血管栓塞以及原發(fā)病的體征。 腦血栓形成 是指腦動(dòng)脈管壁血栓，導(dǎo)致腦血液循環(huán)障礙、腦缺血、腦梗死。常見(jiàn)原因?yàn)槟X動(dòng)脈粥樣硬化。體檢可見(jiàn)有偏癱、偏身感覺(jué)障礙、同向偏盲、失語(yǔ)、精神癥狀、排尿障礙及昏迷；也可出現(xiàn)皮質(zhì)盲、丘腦性感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙、眼肌麻痹、吞咽困難、交叉性癱或四肢癱瘓、閉鎖綜合征。 腦出血 通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)的情況下發(fā)病，表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙和肢體偏癱，感覺(jué)障礙等。不同部位腦出血有不同的癥狀體征。 腦蛛網(wǎng)膜下腔出血 系由腦底畫(huà)腦表面部位血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。體檢發(fā)現(xiàn)多無(wú)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，主要為腦膜刺激征。 （四）處理原則 急性期 （ 1）出血者適當(dāng)應(yīng)用止血藥； （ 2）有腦水腫及顱內(nèi)高壓者予適當(dāng)脫水，必要時(shí)給予地塞米松； （ 3）預(yù)防感染； （ 4）對(duì)癥治療； （ 5）營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)腦細(xì)胞。 恢復(fù)期 （ 1）除繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞外，適時(shí)應(yīng)用活血化瘀的中藥、康復(fù)、針灸療法； （ 2）腦梗死及腦動(dòng)脈硬化者應(yīng)用血管擴(kuò)張藥及抗凝藥。 二、康復(fù)評(píng)定 （一）昏迷和腦損傷嚴(yán)重程度的評(píng)定 格拉斯哥昏迷量表 GCS用以確定有無(wú)昏迷及昏迷嚴(yán)重程度。 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) （二）腦卒中運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定的方法有 Brunnstrom法、上田敏法、 FuglMeyer法等。 Brunnstrom法 此法是腦卒中最常用的評(píng)定運(yùn)動(dòng)模式的一種方法。 Brunnstrom將偏癱肢體功能的恢復(fù)過(guò)程根據(jù)肌張力的變化情況分為 6階段來(lái)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能。 ? 上田敏法是在 Brunnstrom方法的基礎(chǔ)上，發(fā)展為更詳細(xì)的評(píng)價(jià)方法。 （三）日常生活活動(dòng)能力評(píng)定 常用的 ADL評(píng)定有功能獨(dú)立性評(píng)估法（ FIM）和 Barthel指數(shù)評(píng)估法 （四）生存質(zhì)量評(píng)定量表 QOL評(píng)定分為主觀取向的 QOL、客觀取向的 QOL和疾病相關(guān)的 QOL三種。常用的量表有 SF3 WHOQOL100、生活滿意度量表等。 （五）其他功能障礙的評(píng)定 其他的評(píng)定還有感覺(jué)的評(píng)價(jià)，認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)等。對(duì)有言語(yǔ) 交流功能障礙的腦卒中患者要進(jìn)行構(gòu)音障礙或失語(yǔ)癥的評(píng)定。對(duì)腦卒中產(chǎn)生心理障礙者，需要進(jìn)行心理評(píng)定。 FuglMeyer和上田敏法 FuglMeyer評(píng)定法是將上、下肢。手和手指運(yùn)動(dòng)等的功能評(píng)價(jià)與平衡能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)的痛覺(jué)、感覺(jué)功能等 5項(xiàng)與偏癱后身體功能恢復(fù)有密切關(guān)系的內(nèi)容綜合的定量的評(píng)定方法。評(píng)分為 0100分。它能反應(yīng)偏癱患者功能恢復(fù)過(guò)程中各種因素的相互作用，也是腦卒中康復(fù)評(píng)定常用的方法之一。 三、社區(qū)康復(fù)護(hù)理 對(duì)腦卒中患者的社區(qū)康復(fù)護(hù)理主要包括腦卒中急性期、恢復(fù)期和其后遺癥的社區(qū)康復(fù)護(hù)理措施。 （一）急性期 床上正確體體位的擺放 在床上肢體宜置于抗痙攣體位 （ 1）患側(cè)臥時(shí) （ 2）健側(cè)臥位是患者嘴舒適的體位。 （ 3）仰臥位因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動(dòng)較強(qiáng)，也容易引起骶尾部、足跟外側(cè)或外踝部的壓瘡。因此，腦卒中患者應(yīng)以側(cè)臥位為主。應(yīng)避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢(shì)直接強(qiáng)化了痙攣模式。 被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié) 床上活動(dòng) 急性期主動(dòng)訓(xùn)練都是在床上進(jìn)行的 （ 1）上肢自主被動(dòng)運(yùn)動(dòng) （ 2）橋式運(yùn)動(dòng) 按摩 感染的預(yù)防及護(hù)理 腦卒中急性期易發(fā)生的感染有呼吸道感染、泌尿道感染、口腔感染、皮膚感染等。 壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 腦卒中患者由于長(zhǎng)期臥床可引起局部皮膚及皮下組織受壓、缺血、缺氧而致皮膚破損、組織壞死，形成壓瘡。 （二）恢復(fù)期 腦卒中恢復(fù)期需要在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，一般需要 1年；言語(yǔ)和認(rèn)知功能的恢復(fù)可能需要 12年。 床上活動(dòng) （ 1）牽伸患者的軀干肌 （ 2）髖控制能力的訓(xùn)練 （ 3）仰臥及俯臥位屈膝運(yùn)動(dòng) （ 4）起立床訓(xùn)練 翻身和起坐訓(xùn)練 平衡訓(xùn)練 （ 1）坐位平衡訓(xùn)練 （ 2）站立的平衡訓(xùn)練 坐 站立平衡訓(xùn)練 （ 1）患肢負(fù)重訓(xùn)練 （ 2）坐 站起訓(xùn)練 步行訓(xùn)練 （ 1）手杖和扶持下的步行 （ 2）上、下樓梯的訓(xùn)練 （ 3）實(shí)施針對(duì)性的訓(xùn)練 ADL訓(xùn)練 ADL包括床椅轉(zhuǎn)移、穿衣、進(jìn)食、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、個(gè)人衛(wèi)生等。 （ 1）穿衣 （ 2）進(jìn)食 （ 3）個(gè)人衛(wèi)生 （ 4）活動(dòng) 作業(yè)治療 護(hù)士可協(xié)助偏癱患者針對(duì)其功能障礙采用作業(yè)治療。 （ 1）肩、肘、腕的訓(xùn)練 （ 2）前臂旋前或旋后的訓(xùn)練 （ 3）手指精細(xì)活動(dòng) （ 4）改善協(xié)調(diào)平衡訓(xùn)練 （ 5）認(rèn)知功能的作業(yè)訓(xùn)練 言語(yǔ)治療 盡早地進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練可以改善患者的交流能力 （ 1）言語(yǔ)刺激療法：①選擇難度適宜的語(yǔ)言刺激②反復(fù)刺激③每次刺激引出相應(yīng)的反應(yīng)④強(qiáng)的聽(tīng)覺(jué)刺激和多途徑的言語(yǔ)刺激⑤強(qiáng)化正確反應(yīng)⑥提高理解能力 （ 2）構(gòu)音障礙的訓(xùn)練：①呼吸訓(xùn)練②構(gòu)音器官功能的訓(xùn)練③發(fā)音轉(zhuǎn)化訓(xùn)練④發(fā)音訓(xùn)練 （ 3）語(yǔ)句表達(dá)訓(xùn)練 （ 4）書(shū)寫(xiě)、閱讀理解訓(xùn)練 排泄障礙的社區(qū)康復(fù)護(hù)理 腦卒中后長(zhǎng)遺留排尿和排便功能障礙，主要有尿失禁、腹瀉、便秘三種情況。 （ 1）尿失禁 （ 2）腹瀉：康復(fù)護(hù)理措施有①指定合理飲食計(jì)劃②使用體外積糞袋③及時(shí)清理糞便④排便練習(xí) （ 3）便秘：康復(fù)護(hù)理措施有：①飲食宜多食蔬菜、水果等含高纖維素的食物②養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣③手法直腸刺激④腹部環(huán)形按摩 吞咽障礙的康復(fù)護(hù)理 吞咽障礙的康復(fù)宜盡早開(kāi)始，否則錯(cuò)過(guò)了可恢復(fù)期，就轉(zhuǎn)為不可逆的吞咽功能障礙，導(dǎo)致終生依賴間斷鼻飼或胃造瘺管道進(jìn)食。 （ 1）進(jìn)食的體位 患者最好取坐位或半坐位 （ 2）食物的調(diào)整 給吞咽障礙患者食物的順序?yàn)椋汉隣钍澄?→ 碎狀食物加濃液 → 正常食物與稀液。早期的水分?jǐn)z入盡量混在食物中供給。食物的溫度以冷為好。進(jìn)食速度應(yīng)慢，切忌催促患者。 ? 如果患者神志清楚，能交流，認(rèn)知正常，病情穩(wěn)定，即可開(kāi)始吞咽功能訓(xùn)練 （三）后遺癥期 在社區(qū)護(hù)士及康復(fù)治療師的指導(dǎo)下，繼續(xù)進(jìn)行維持性的康復(fù)訓(xùn)練。 適時(shí)使用必要的輔助器具來(lái)完成一些難度較大的功能活動(dòng) 對(duì)家庭環(huán)境坐必要和可能的改造，以適應(yīng)此期患者完成日常生活活動(dòng)的需要，一切以患者安全、方便、舒適為目的。 要有意識(shí)地運(yùn)用患肢體完成各種日常生活，提高患肢實(shí)際操作能力 對(duì)患側(cè)功能不可恢復(fù)或回復(fù)很差者，應(yīng)充分發(fā)揮健側(cè)的代償作用，必要時(shí)可加用自助器具。 （四）腦卒中的預(yù)防 對(duì) 35歲以上人群每半年至一年進(jìn)行一次健康體檢。將有一種或多種危險(xiǎn)因素者列為檢測(cè)對(duì)象，進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)，定期隨訪。此外，平時(shí)注意保持情緒穩(wěn)定、心情舒暢，切忌激動(dòng)、發(fā)怒；避免發(fā)生便秘；不從事重體力勞動(dòng)；注意保暖，預(yù)防感冒咳嗽等誘因。 第二節(jié) 帕金森病的社區(qū)康復(fù)護(hù)理 一、概述 定義 帕金森病又稱震顫麻痹，是錐體外系統(tǒng)疾病中主要疾病，也是中老年人發(fā)病率較高的腦組織進(jìn)行性變性疾病，以運(yùn)動(dòng)減少、肌肉強(qiáng)直和震顫為主要癥狀。 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)徐緩、肌肉強(qiáng)直及震顫、姿勢(shì)反射障礙。 （ 1）震顫：為首發(fā)癥狀。多由一側(cè)上肢開(kāi)始，然后擴(kuò)展到同側(cè)下肢及對(duì)側(cè)上、下肢。 （ 2）肌強(qiáng)直：是因?yàn)殄F體外系性肌張力增高所致。 （ 3）運(yùn)動(dòng)障礙：在本病初期，因上肢肌強(qiáng)直，使患者上肢不能做精細(xì)動(dòng)作。表現(xiàn)為書(shū)寫(xiě)困難，走路以小碎步前進(jìn)，越走越快，等等。 （ 4）其他表現(xiàn)：可以出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，如多汗、頑固性便秘等。也可以有精神癥狀和癡呆等表現(xiàn)。 處理原則 （ 1）藥物治療：①左旋多巴制劑仍是目前治療 PD常用的藥物之一；②其他藥物包括：多巴胺受體激動(dòng)劑、 β單胺氧化酶（ MAOB）抑制劑、兒茶酚胺 O甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT）抑制劑、金剛烷胺、美金剛胺、鐵螯合劑等；中醫(yī)藥治療：多采用中藥與針灸結(jié)合，中西藥合用的綜合療法，可有效減輕單純長(zhǎng)期使用西藥帶來(lái)的副作用。 （ 2）外科及基因治療：包括神經(jīng)細(xì)胞移植、腦立體定向損毀術(shù)、深部鬧刺激和基因治療等。 （ 3）其他治療：可用穴位注射、電針、艾灸、刺絡(luò)放血、氧療、磁療結(jié)合使用。 二、康復(fù)評(píng)定 （一）評(píng)定的范圍 包括身體功能、日常生活能力（ ADL）、認(rèn)知、心理狀況等。 身體功能包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、協(xié)調(diào)性、上肢、手指功能、平衡能力、呼吸能力、構(gòu)音功能、吞咽功能、步行能力、強(qiáng)制程度等。 日常生活能力包括基本起居移動(dòng)動(dòng)作，身邊動(dòng)作，應(yīng)用動(dòng)作，交流能力，本職工作能力，在家庭、單位中的作用，自身心身控制能力，社交能力等。 認(rèn)知、心理狀況包括認(rèn)知功能、精神狀態(tài)、對(duì)疾病接受能力、焦慮及抑郁狀態(tài)等。 （二）評(píng)定方法 肌張力測(cè)定和肌肉硬度的定量測(cè)定 肌張力評(píng)定一般用修訂的 Ashworth痙攣評(píng)定量表。 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和運(yùn)動(dòng)之星能力評(píng)定 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)定可用關(guān)節(jié)量角尺進(jìn)行測(cè)量。運(yùn)動(dòng)之星能力評(píng)定可讓患者從坐到站立用秒表計(jì)算所需時(shí)間。 3手臂穩(wěn)定度評(píng)估 應(yīng)用手臂穩(wěn)定度測(cè)試儀可以定量評(píng)估帕金森患者的手臂穩(wěn)定度，并能由此反映其病情的輕、重程度和觀察病情變化，分析藥物療效。 平衡性和協(xié)調(diào)性評(píng)估 平衡試驗(yàn)和協(xié)調(diào)試驗(yàn)是通過(guò)一些特定的動(dòng)作觀察患者的軀干平衡性及上下肢動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，以此評(píng)定 PD患者的病情程度及治療前后病情的變化。 視空間缺損評(píng)定 應(yīng)用“立方體臨摹測(cè)驗(yàn)”評(píng)估 PD患者視空間覺(jué)殘損，并提示這些殘損可能與運(yùn)動(dòng)障礙及神經(jīng)心理障礙有關(guān)。 言語(yǔ)評(píng)定 PD患者可有言語(yǔ)功能障礙，主要是由于運(yùn)動(dòng)減少而引起的構(gòu)音障礙，表現(xiàn)