【正文】 第五章 常見傷病的社區(qū)康復護理 第一節(jié) 腦卒中的社區(qū)康復護理 第一節(jié) 腦卒中的社區(qū)康復護理 腦卒中是中老年人的多發(fā)病和常見病，并且有年輕化趨勢，男性的發(fā)病率高于女性。其急性期的康復護理可在醫(yī)院與臨床診治同時進行；對運動功能及語言和認知功能康復，需要在社區(qū)康復護理專業(yè)人員的指導和幫助下完成。 一、概述 （一）定義 腦卒中又稱腦血管意外，是指腦血管痙攣，閉塞或破裂，造成急性發(fā)展的腦局部循環(huán)障礙和以偏癱為主的肢體功能損害。 （二）分類 包括腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦梗死包括腦血栓形成、腦栓塞和有神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀體征的腔隙性腦梗死。 （三）臨床表現(xiàn) 短暫性腦缺血發(fā)作 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血可表現(xiàn)為突發(fā)的意識模糊、癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作、肢體麻木、單癱、偏癱、同向偏盲、失語、失用、交叉性黑矇等；椎 基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血表現(xiàn)為眩暈、暈厥、黑矇、復視、視物變形、視野缺損、平衡障礙、球麻痹、遺忘、失認等。常有誘因，每次發(fā)作癥狀持續(xù)時間不超過 24h，發(fā)作間期不留后遺癥狀。 發(fā)作期體征如上述，發(fā)作間期部分患者可有輕偏癱、眼震，角膜、咽壁和腱反射不對稱，調視、輻輳反射障礙等輕微體征。 腦栓塞 腦外其他部位的脂肪、血凝塊、壁栓、氣體等栓子經(jīng)血流進入顱內(nèi)動脈，引起腦動脈阻塞及相應供血區(qū)的腦功能障礙。栓子的來源以心源性多見。體檢常見失語、偏癱或單癱、感覺障礙、昏迷等局灶性神經(jīng)體征。依栓塞血管的不同，可出現(xiàn)其他局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征和身體其他部位血管栓塞以及原發(fā)病的體征。 腦血栓形成 是指腦動脈管壁血栓，導致腦血液循環(huán)障礙、腦缺血、腦梗死。常見原因為腦動脈粥樣硬化。體檢可見有偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲、失語、精神癥狀、排尿障礙及昏迷；也可出現(xiàn)皮質盲、丘腦性感覺障礙、共濟失調、構音障礙、眼肌麻痹、吞咽困難、交叉性癱或四肢癱瘓、閉鎖綜合征。 腦出血 通常在活動和情緒激動的情況下發(fā)病，表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐、意識障礙和肢體偏癱，感覺障礙等。不同部位腦出血有不同的癥狀體征。 腦蛛網(wǎng)膜下腔出血 系由腦底畫腦表面部位血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征。體檢發(fā)現(xiàn)多無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，主要為腦膜刺激征。 （四）處理原則 急性期 （ 1）出血者適當應用止血藥； （ 2）有腦水腫及顱內(nèi)高壓者予適當脫水，必要時給予地塞米松； （ 3）預防感染； （ 4）對癥治療； （ 5）營養(yǎng)、保護腦細胞。 恢復期 （ 1）除繼續(xù)營養(yǎng)腦細胞外，適時應用活血化瘀的中藥、康復、針灸療法； （ 2）腦梗死及腦動脈硬化者應用血管擴張藥及抗凝藥。 二、康復評定 （一）昏迷和腦損傷嚴重程度的評定 格拉斯哥昏迷量表 GCS用以確定有無昏迷及昏迷嚴重程度。 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分內(nèi)容及標準 （二）腦卒中運動功能評定 運動功能評定的方法有 Brunnstrom法、上田敏法、 FuglMeyer法等。 Brunnstrom法 此法是腦卒中最常用的評定運動模式的一種方法。 Brunnstrom將偏癱肢體功能的恢復過程根據(jù)肌張力的變化情況分為 6階段來評價運動功能。 ? 上田敏法是在 Brunnstrom方法的基礎上，發(fā)展為更詳細的評價方法。 （三）日常生活活動能力評定 常用的 ADL評定有功能獨立性評估法（ FIM）和 Barthel指數(shù)評估法 （四）生存質量評定量表 QOL評定分為主觀取向的 QOL、客觀取向的 QOL和疾病相關的 QOL三種。常用的量表有 SF3 WHOQOL100、生活滿意度量表等。 （五）其他功能障礙的評定 其他的評定還有感覺的評價，認知功能的評價等。對有言語 交流功能障礙的腦卒中患者要進行構音障礙或失語癥的評定。對腦卒中產(chǎn)生心理障礙者，需要進行心理評定。 FuglMeyer和上田敏法 FuglMeyer評定法是將上、下肢。手和手指運動等的功能評價與平衡能力、關節(jié)活動度、關節(jié)運動時的痛覺、感覺功能等 5項與偏癱后身體功能恢復有密切關系的內(nèi)容綜合的定量的評定方法。評分為 0100分。它能反應偏癱患者功能恢復過程中各種因素的相互作用，也是腦卒中康復評定常用的方法之一。 三、社區(qū)康復護理 對腦卒中患者的社區(qū)康復護理主要包括腦卒中急性期、恢復期和其后遺癥的社區(qū)康復護理措施。 （一）急性期 床上正確體體位的擺放 在床上肢體宜置于抗痙攣體位 （ 1）患側臥時 （ 2）健側臥位是患者嘴舒適的體位。 （ 3）仰臥位因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動較強，也容易引起骶尾部、足跟外側或外踝部的壓瘡。因此，腦卒中患者應以側臥位為主。應避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢直接強化了痙攣模式。 被動活動關節(jié) 床上活動 急性期主動訓練都是在床上進行的 （ 1）上肢自主被動運動 （ 2）橋式運動 按摩 感染的預防及護理 腦卒中急性期易發(fā)生的感染有呼吸道感染、泌尿道感染、口腔感染、皮膚感染等。 壓瘡的預防及護理 腦卒中患者由于長期臥床可引起局部皮膚及皮下組織受壓、缺血、缺氧而致皮膚破損、組織壞死，形成壓瘡。 （二）恢復期 腦卒中恢復期需要在社區(qū)進行康復訓練，一般需要 1年；言語和認知功能的恢復可能需要 12年。 床上活動 （ 1）牽伸患者的軀干肌 （ 2）髖控制能力的訓練 （ 3）仰臥及俯臥位屈膝運動 （ 4）起立床訓練 翻身和起坐訓練 平衡訓練 （ 1）坐位平衡訓練 （ 2）站立的平衡訓練 坐 站立平衡訓練 （ 1）患肢負重訓練 （ 2）坐 站起訓練 步行訓練 （ 1）手杖和扶持下的步行 （ 2）上、下樓梯的訓練 （ 3）實施針對性的訓練 ADL訓練 ADL包括床椅轉移、穿衣、進食、上廁所、洗澡、行走、上下樓梯、個人衛(wèi)生等。 （ 1）穿衣 （ 2）進食 （ 3）個人衛(wèi)生 （ 4）活動 作業(yè)治療 護士可協(xié)助偏癱患者針對其功能障礙采用作業(yè)治療。 （ 1）肩、肘、腕的訓練 （ 2）前臂旋前或旋后的訓練 （ 3）手指精細活動 （ 4）改善協(xié)調平衡訓練 （ 5）認知功能的作業(yè)訓練 言語治療 盡早地進行言語訓練可以改善患者的交流能力 （ 1）言語刺激療法：①選擇難度適宜的語言刺激②反復刺激③每次刺激引出相應的反應④強的聽覺刺激和多途徑的言語刺激⑤強化正確反應⑥提高理解能力 （ 2）構音障礙的訓練：①呼吸訓練②構音器官功能的訓練③發(fā)音轉化訓練④發(fā)音訓練 （ 3）語句表達訓練 （ 4）書寫、閱讀理解訓練 排泄障礙的社區(qū)康復護理 腦卒中后長遺留排尿和排便功能障礙，主要有尿失禁、腹瀉、便秘三種情況。 （ 1）尿失禁 （ 2）腹瀉：康復護理措施有①指定合理飲食計劃②使用體外積糞袋③及時清理糞便④排便練習 （ 3）便秘：康復護理措施有：①飲食宜多食蔬菜、水果等含高纖維素的食物②養(yǎng)成每日定時排便的習慣③手法直腸刺激④腹部環(huán)形按摩 吞咽障礙的康復護理 吞咽障礙的康復宜盡早開始，否則錯過了可恢復期，就轉為不可逆的吞咽功能障礙，導致終生依賴間斷鼻飼或胃造瘺管道進食。 （ 1）進食的體位 患者最好取坐位或半坐位 （ 2）食物的調整 給吞咽障礙患者食物的順序為：糊狀食物 → 碎狀食物加濃液 → 正常食物與稀液。早期的水分攝入盡量混在食物中供給。食物的溫度以冷為好。進食速度應慢，切忌催促患者。 ? 如果患者神志清楚，能交流，認知正常，病情穩(wěn)定，即可開始吞咽功能訓練 （三）后遺癥期 在社區(qū)護士及康復治療師的指導下，繼續(xù)進行維持性的康復訓練。 適時使用必要的輔助器具來完成一些難度較大的功能活動 對家庭環(huán)境坐必要和可能的改造，以適應此期患者完成日常生活活動的需要，一切以患者安全、方便、舒適為目的。 要有意識地運用患肢體完成各種日常生活，提高患肢實際操作能力 對患側功能不可恢復或回復很差者，應充分發(fā)揮健側的代償作用，必要時可加用自助器具。 （四）腦卒中的預防 對 35歲以上人群每半年至一年進行一次健康體檢。將有一種或多種危險因素者列為檢測對象，進行有針對性的干預，定期隨訪。此外，平時注意保持情緒穩(wěn)定、心情舒暢，切忌激動、發(fā)怒；避免發(fā)生便秘；不從事重體力勞動；注意保暖，預防感冒咳嗽等誘因。 第二節(jié) 帕金森病的社區(qū)康復護理 一、概述 定義 帕金森病又稱震顫麻痹，是錐體外系統(tǒng)疾病中主要疾病，也是中老年人發(fā)病率較高的腦組織進行性變性疾病，以運動減少、肌肉強直和震顫為主要癥狀。 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為進行性運動徐緩、肌肉強直及震顫、姿勢反射障礙。 （ 1）震顫：為首發(fā)癥狀。多由一側上肢開始，然后擴展到同側下肢及對側上、下肢。 （ 2）肌強直：是因為錐體外系性肌張力增高所致。 （ 3）運動障礙：在本病初期，因上肢肌強直，使患者上肢不能做精細動作。表現(xiàn)為書寫困難，走路以小碎步前進，越走越快，等等。 （ 4）其他表現(xiàn)：可以出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象，如多汗、頑固性便秘等。也可以有精神癥狀和癡呆等表現(xiàn)。 處理原則 （ 1）藥物治療：①左旋多巴制劑仍是目前治療 PD常用的藥物之一；②其他藥物包括：多巴胺受體激動劑、 β單胺氧化酶（ MAOB）抑制劑、兒茶酚胺 O甲基轉移酶(COMT）抑制劑、金剛烷胺、美金剛胺、鐵螯合劑等；中醫(yī)藥治療：多采用中藥與針灸結合，中西藥合用的綜合療法，可有效減輕單純長期使用西藥帶來的副作用。 （ 2）外科及基因治療：包括神經(jīng)細胞移植、腦立體定向損毀術、深部鬧刺激和基因治療等。 （ 3）其他治療：可用穴位注射、電針、艾灸、刺絡放血、氧療、磁療結合使用。 二、康復評定 （一）評定的范圍 包括身體功能、日常生活能力（ ADL）、認知、心理狀況等。 身體功能包括關節(jié)活動范圍、肌力、協(xié)調性、上肢、手指功能、平衡能力、呼吸能力、構音功能、吞咽功能、步行能力、強制程度等。 日常生活能力包括基本起居移動動作，身邊動作，應用動作，交流能力，本職工作能力，在家庭、單位中的作用，自身心身控制能力，社交能力等。 認知、心理狀況包括認知功能、精神狀態(tài)、對疾病接受能力、焦慮及抑郁狀態(tài)等。 （二）評定方法 肌張力測定和肌肉硬度的定量測定 肌張力評定一般用修訂的 Ashworth痙攣評定量表。 關節(jié)活動范圍和運動之星能力評定 關節(jié)活動范圍評定可用關節(jié)量角尺進行測量。運動之星能力評定可讓患者從坐到站立用秒表計算所需時間。 3手臂穩(wěn)定度評估 應用手臂穩(wěn)定度測試儀可以定量評估帕金森患者的手臂穩(wěn)定度，并能由此反映其病情的輕、重程度和觀察病情變化，分析藥物療效。 平衡性和協(xié)調性評估 平衡試驗和協(xié)調試驗是通過一些特定的動作觀察患者的軀干平衡性及上下肢動作的協(xié)調性，以此評定 PD患者的病情程度及治療前后病情的變化。 視空間缺損評定 應用“立方體臨摹測驗”評估 PD患者視空間覺殘損，并提示這些殘損可能與運動障礙及神經(jīng)心理障礙有關。 言語評定 PD患者可有言語功能障礙，主要是由于運動減少而引起的構音障礙，表現(xiàn)