【正文】 癥的患者多表現(xiàn)下腰痛，影響到腰背部及患側(cè)臀部。 體征 疼痛較重者步態(tài)為跛行，又稱減痛步態(tài)，其特點(diǎn)是盡量縮短患肢支撐期，重心迅速?gòu)幕紓?cè)下肢移向健側(cè)下肢，并且患腿常以足尖著地，避免足跟著地震動(dòng)疼痛，坐骨神經(jīng)被拉緊。 影像學(xué)檢查 （ 1）腰椎平片：檢查操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉，患者樂于接受。 （ 2） CT掃描： CT分辨率高，能清楚顯示椎管內(nèi)的各種軟組織結(jié)構(gòu)。 （ 3） MRI：可清楚顯示椎間隙變窄及椎間盤退變。 （四）處理原則 非手術(shù)治療主要以臥床休息、骨盆牽引、藥物治療和物理治療為主。 手術(shù)治療一般采取后路椎板減壓髓核摘除術(shù)。 二、康復(fù)評(píng)定 三、社區(qū)康復(fù)護(hù)理 （一）一般護(hù)理 （二）康復(fù)治療的護(hù)理 物理因子治療 運(yùn)動(dòng)療法 （ 1）仰臥舉腿 （ 2）蹬空增力 （ 3）仰臥架橋 （ 4）飛燕點(diǎn)水 （三）健康指導(dǎo) 提倡運(yùn)動(dòng)鍛煉 改善工作條件 家庭腰牽的指導(dǎo) （ 1）應(yīng)在醫(yī)生或社區(qū)護(hù)士的指導(dǎo)下開展，原則上都需臥床。 （ 2）牽引所用的牽引帶必須合身。 （ 3）牽引一段時(shí)間后，癥狀可能有所緩解，此時(shí)不應(yīng)過早終止?fàn)恳?；如癥狀無明顯改善者，應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)幫助查明原因；如癥狀加重，應(yīng)立即停止?fàn)恳? （ 4）不適合進(jìn)行牽引治療的患者，切勿在家中自行牽引。 鞋的選擇 較合理的鞋跟高度一般以3cm左右最為理想。 第七節(jié) 頸椎病的社區(qū)康復(fù)護(hù)理 一、概述 （一）定義 頸椎病是由于經(jīng)椎間盤退變、突出，頸椎骨質(zhì)增生、韌帶增厚、鈣化等退行性變刺激或壓迫其周圍的肌肉、血管神經(jīng)、脊髓引起的一系列癥狀。 （二）分類 依據(jù)不同的神經(jīng)、血管受累及不同的臨床表現(xiàn)，主要分為五型：神經(jīng)根型、脊髓型、交感型、椎動(dòng)脈型和混合型。 （三）臨床表現(xiàn) 神經(jīng)根型 在頸椎病中發(fā)病率最高。表現(xiàn)為頸肩痛伴單側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛，部位常與受累神經(jīng)支配區(qū)域一致，頸部活動(dòng)時(shí)加重。 脊髓型 主要表現(xiàn)為下肢雙側(cè)或單側(cè)發(fā)麻、沉重，隨之行走困難，不太不穩(wěn)，以后出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛、手無力，晚期可出現(xiàn)癱瘓。誘因主要是外傷、用力。 椎動(dòng)脈型 表現(xiàn)為短暫陣發(fā)眩暈，可同時(shí)伴有頸肩或頸枕部疼痛、惡心、嘔吐、耳鳴、視物不清、記憶力減退，行走不穩(wěn)等癥狀。 交感型 表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮激惹的癥狀，少數(shù)出現(xiàn)抑制癥狀。 混合型 具有前者兩組以上的癥狀者，通常是以某型為主，并伴有其他型的部分表現(xiàn)。 （四）處理原則 臥床休息 物理治療 注射治療 頸椎牽引 手法治療 藥物治療 手術(shù)治療 二、康復(fù)評(píng)定 ? 分為一般狀況的評(píng)定和專項(xiàng)評(píng)定 （一） 一般狀況評(píng)定 包括頸椎的活動(dòng)范圍測(cè)定、肌力測(cè)定、感覺和發(fā)射的測(cè)定、疼痛與壓痛點(diǎn)的測(cè)定、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)的測(cè)定、影像學(xué)評(píng)定和ADL能力評(píng)定。 （二） 專項(xiàng)評(píng)定 Ⅰ 上肢運(yùn)動(dòng)功能 ? 0分 ? 1分 ? 2 分 ? 3分 ? 4分 Ⅱ 下肢運(yùn)動(dòng)功能 ? 0分 ? 1分 ? 2分 ? 3分 ? 4分 Ⅲ 感覺 A、 上肢 ? 0分 ? 1分 ? 2分 B、 下肢 評(píng)分同上肢 C、 軀干 評(píng)分同上肢 Ⅳ 膀胱功能 ? 0分 ? 1分 ? 2分 ? 3分 三、社區(qū)康復(fù)護(hù)理 （一）心理護(hù)理 通過社區(qū)醫(yī)護(hù)人員及家屬的影響改變患者的感受、認(rèn)知、情緒、評(píng)價(jià)、態(tài)度和行為，達(dá)到減輕和消除疾病的目的。 （二）康復(fù)治療的護(hù)理 物理療法 （ 1）頸部制動(dòng)： （ 2）直流電藥物離子導(dǎo)入法： （ 3）中藥電熨療法： （ 4）高頻電療法： 藥物療法 對(duì)神經(jīng)根型可用維生素 BB2及消炎鎮(zhèn)痛劑等對(duì)癥治療。 醫(yī)療體操 （ 1）左右旋轉(zhuǎn)： （ 2）伸頸拔背： （ 3）頸項(xiàng)爭(zhēng)力： （ 4）環(huán)繞頸項(xiàng)： （ 5）擦頸按摩： （三）社區(qū)康復(fù)指導(dǎo) 保持正確的工作體位 （ 1）定期改變頭頸部體位： （ 2）定期遠(yuǎn)視： （ 3）調(diào)整桌面或工作臺(tái)的高度與傾斜度： （ 4）工間活動(dòng)： 設(shè)計(jì)頸椎治療保健枕 社區(qū)護(hù)士可指導(dǎo)患者根據(jù)需要制作適用的枕頭。有圓柱形、啞鈴形、元寶形。 家庭頸椎牽引的指導(dǎo) 適合于家庭使用的牽引裝置并不復(fù)雜，可自制，也可在醫(yī)療器械店買到。 家庭中藥外敷的指導(dǎo) 將中藥倒入盆中，加水 3000ml稍浸后煎 15分鐘，用毛巾蘸藥水趁熱洗敷頸肩部。 健身錘的使用 治療時(shí)取常規(guī)治療彈打。重復(fù)彈打督脈，重點(diǎn)彈打頸椎兩側(cè)。 運(yùn)動(dòng)的指導(dǎo) 活動(dòng)頸部的具體方法是： （ 1）手拇指頂住下頦慢慢往后抬，使頭部保持仰伸狀態(tài) （ 2）用一手繞過頭頂置于對(duì)側(cè)耳部，來回向左右方向扳動(dòng)頭部 （ 3）雙手十指交叉抱頭后部，使勁將頭部往前拔 （ 4）用全力收縮兩肩 （ 5）兩手扶前額，給予一定的阻力，用全力使頸部前屈 （ 6）一手扶前額，給予一定的阻力，用全力向同側(cè)使頸部?jī)A倒；左右交替 （ 7）雙手扶頭頸后部，給予一定的阻力，用全力使頭部往后傾；左右交替 第八節(jié) 惡性腫瘤的社區(qū)康復(fù)護(hù)理 一、概述 醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步使惡性腫瘤患者的生存率已顯著提高，隨著惡性腫瘤患者生存時(shí)間的不斷延長(zhǎng)，惡性腫瘤的治療和護(hù)理也由過去只限于臨終關(guān)懷和手術(shù)后的康復(fù)，開始轉(zhuǎn)向長(zhǎng)期生存的惡性腫瘤患者的社區(qū)康復(fù)發(fā)，以減少并發(fā)癥，提高惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量。 二、康復(fù)評(píng)定 （一）心理評(píng)定 惡性腫瘤患者的心理反應(yīng)是由于強(qiáng)烈的應(yīng)急所致。焦慮和抑郁是惡性腫瘤患者最常見的心理精神癥狀，二者可同時(shí)出現(xiàn)。 常見心理精神癥狀 （ 1） 焦慮：腫瘤患者預(yù)期發(fā)生不良后果時(shí)出現(xiàn)的心里反應(yīng)，主要表現(xiàn)為急性焦慮障礙和廣泛性焦慮，可伴自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。嚴(yán)重的焦慮可發(fā)展為恐懼。 ? 急性焦慮障礙，主要發(fā)生在等待確診、初步診斷為惡性腫瘤或病情突然變化時(shí)。 ? 廣泛性焦慮，為慢性化亞急性起病，表現(xiàn)為持續(xù)性的精神和軀體焦慮，如經(jīng)常提心吊膽、預(yù)感自身會(huì)發(fā)生某種不行不幸、易激惹和過分關(guān)心周圍事物但難以集中注意力等。 ? 康復(fù)期的惡性腫瘤患者由于擔(dān)心復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，不斷地但醫(yī)生，并要求得到無癌保證，身體的任何不適即可引起恐慌，從而出現(xiàn)恐癌癥。 （ 2） 是一種持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的悲傷、沮喪、苦悶和失望的情感，多發(fā)生在病情晚期、伴有疼痛的惡性腫瘤患者。 影響因素 （ 1）年齡和性別：中年人較老年人和兒童心理反應(yīng)大，而女性較男性心理反應(yīng)大。 （ 2）文化和社會(huì)背景：社會(huì)地位高和生活幸福的患者較社會(huì)地位低、生活艱難的患者心理反應(yīng)大。 （ 3）人格特征和宗教信仰： （ 4）患病經(jīng)歷：以往體健的患者，因?yàn)槿鄙偎枷霚?zhǔn)備和患病經(jīng)歷，心理反應(yīng)強(qiáng)烈。 評(píng)定方法 腫瘤患者出現(xiàn)心理異常和精神癥狀應(yīng)排除腦袋原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤；甲狀腺功能亢進(jìn)、肝性腦病、貧血等可引起抑郁的內(nèi)科疾??；止痛藥。糖皮質(zhì)激素和化療藥等藥物引發(fā)的精神癥狀以及原發(fā)性神經(jīng)癥和精神病。 （１）病史：在了解患者腫瘤病史同時(shí)，應(yīng)了解患者既往有無精神病史和精神病家族史。 （２）臨床表現(xiàn)： ①一般表現(xiàn)：服飾、一佛那個(gè)、表情和對(duì)周圍環(huán)境的態(tài)度； ②有無意識(shí)障礙，以及意識(shí)障礙的程度； ③注意力是否集中； ④動(dòng)作與語言是否協(xié)調(diào)、有無興奮、木僵、重復(fù)和怪異動(dòng)作等； ⑤有無錯(cuò)覺、幻覺、感知障礙； （３）心理量表：常用癥狀自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表和焦慮自評(píng)量表等進(jìn)行評(píng)定。 （４）輔助檢查：進(jìn)行腦電圖、磁共振和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除其執(zhí)行腦部疾病和內(nèi)科相關(guān)疾病。 （二）疼 痛 評(píng)定 １、癌癥疼痛的病因和分型 （１）癌痛的病因：由腫瘤診斷和治療引起；由癌腫直接或間接引起。 （２）癌痛的種類：癌痛主要分為急性和慢性疼痛兩類。 ２、癌癥疼痛的評(píng)定 ? 癌痛評(píng)估應(yīng)包括： ①腫瘤的部位、病理類型和治療情況； ②疼痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)和強(qiáng)度，常用疼痛部位評(píng)定方法是４５區(qū)體表面積評(píng)分法，疼痛強(qiáng)度評(píng)定方法是視覺模擬評(píng)分法； ③疼痛對(duì)睡眠的影響； ④患者心理狀態(tài)、文化背景和完成日常生活活動(dòng)的能力； ⑤疼痛的治療效果。 ⑥ 有無聯(lián)想障礙、邏輯障礙和妄想； ⑦情感活動(dòng)，了解患者內(nèi)心體驗(yàn)、自身感覺和自我評(píng)價(jià)，并注意內(nèi)心體驗(yàn)是否于面部表情一致，以及有無消極情緒和自殺意念； ⑧觀察患者對(duì)檢查者所說的話能否正確理解、對(duì)自己精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)和判斷能力，并了解患者記憶和智力。 （三）器官功能評(píng)定 ＝損害直徑 247。 骨直徑 １００ 。 記住病理性骨折的危險(xiǎn)性采用改進(jìn)的Ｄｅｎｉｓ三柱模式。 三、社區(qū)康復(fù)護(hù)理 （一）心理護(hù)理 ? 腫瘤患者的心理治療包括心理咨詢、認(rèn)知行為治療、生物反饋治療、放松療法和藥物治療。 １、心理咨詢 護(hù)士應(yīng)耐心傾聽患者訴說，并表示理解，給予鼓勵(lì)，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 ２、放松訓(xùn)練 患者在安靜、感覺舒適和光線柔和的房間，坐在靠背的椅上，雙臂放于扶手上，深呼吸３次，然后依次完成以下動(dòng)作： （１）握緊雙拳，放松１０秒 （２）皺額、緊閉雙眼，咬緊上下顎、抬高下巴、緊閉嘴唇，然后放松１０秒 （３）雙肩盡量前舉，放松；雙肩盡量前舉同時(shí)盡量收腹，放松１０秒 （４）深呼吸３次，握緊雙拳、雙臂彎曲、皺額、緊閉雙眼、咬緊上下顎、抬高下巴、緊閉嘴唇、雙肩前舉和收腹，然后放松１０秒 （５）左腳跟緊靠椅子并向下壓，抬高腳趾使大腿和小腿繃緊。緊抬腳趾，緊蹬后腳跟，然后放松１０秒。換右腿做上述動(dòng)作。然后雙腿一起做上述動(dòng)作。 （６）將所有練習(xí)過的肌肉都拉緊，然后放松，享受身體處于完全放松狀態(tài)時(shí)的樂趣 。 ３、藥物護(hù)理 適當(dāng)應(yīng)用精神藥物，不僅可治療患者焦慮和抑郁，可同時(shí)緩解癌痛。 （二）起居護(hù)理 １、口腔護(hù)理 ２、皮膚護(hù)理 ３、移行護(hù)理 ４、運(yùn)動(dòng)護(hù)理 （１）口腔和面部運(yùn)動(dòng)： ①口腔自助訓(xùn)練 ②面部表情動(dòng)作訓(xùn)練 （２）盆底肌運(yùn)動(dòng)： （３）呼吸運(yùn)動(dòng)： ①階段呼吸訓(xùn)練 ②吹哨式呼吸 （三）飲食護(hù)理 １、化療的飲食護(hù)理 （１）骨髓抑制的飲食護(hù)理： （２）惡心、嘔吐和肝腎功能損傷等的飲食護(hù)理 ２、放療的飲食護(hù)理 （１）頭頸部放療：飲食應(yīng)清涼甘潤(rùn)、生津養(yǎng)陰 （２）胸部放療：飲食應(yīng)清潤(rùn)化痰、消炎解毒 （３）腹部放療：飲食易消化吸收、具有消炎、消腫的食品 （四）癌痛三階梯藥物治療的護(hù)理 １、三階梯療法 （１）第一階梯治療：口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、撲熱息痛和雙氯芬酸，用于可忍受、睡眠基本不受干擾的輕度癌痛。 （２）第二階梯治療：用于引起食欲減退、睡眠已受干擾的持續(xù)性、中度癌痛。 （３）第三階梯治療：飲食和睡眠受到嚴(yán)重干擾或難以忍受的劇烈癌痛應(yīng)使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥。 ２、護(hù)理 （１）及時(shí)對(duì)直通效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：使用止痛藥后應(yīng)在幾小時(shí)內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià) 。 （２）定時(shí)給藥，避免疼痛出現(xiàn)時(shí)才應(yīng)用止痛藥 。 （３）及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的副作用 。 第九節(jié) 肩關(guān)節(jié)周圍炎的社區(qū)康復(fù)護(hù)理 第十節(jié) 骨折的社區(qū)康復(fù)護(hù)理 第十一節(jié) 截肢的社區(qū)康復(fù)護(hù)理 第十二節(jié) 脊髓損傷的社區(qū)康復(fù)護(hù)理