【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 衣訓(xùn)練、大小便訓(xùn)練等；以糾正錯(cuò)誤姿勢(shì)引發(fā)正確姿勢(shì)為目的，鼓勵(lì)家長(zhǎng)節(jié)假日帶患兒去游玩，讓他們多接觸社會(huì)，進(jìn)行社交訓(xùn)練。 進(jìn)食功能訓(xùn)練 包括不同難度的進(jìn)食方法。 （ 1）用手或湯匙進(jìn)食 （ 2）用筷子進(jìn)食 入廁功能訓(xùn)練 （ 1）扶扶手向下蹲坐在便盆上 （ 2）坐在便盆上 （ 3）從坐在便盆上起立， （ 4）大、小便控制 穿脫衣訓(xùn)練 （ 1）穿、脫上衣 （ 2）穿、脫褲子 （ 3）穿、脫襪子 （ 4）穿、脫鞋 （四）心理護(hù)理 心理護(hù)理對(duì)腦癱尤為重要，不僅可以幫助患兒盡快樹(shù)立起自信心，更能促進(jìn)他們?cè)谲|體功能、認(rèn)知智力、言語(yǔ)表達(dá)等方面的恢復(fù)。針對(duì)不同年齡階段的腦癱兒給予不同的心理護(hù)理： 嬰兒期 社區(qū)護(hù)士或康復(fù)治療人員要幫助父母、家人等認(rèn)識(shí)孩子的運(yùn)動(dòng)障礙，使之多理解，給予更多能滿(mǎn)足嬰兒的需要，促進(jìn)嬰兒更多潛能的發(fā)展。 幼兒期 此階段處于積極探索階段，是運(yùn)動(dòng)和智力發(fā)育最快、最佳的時(shí)期，社區(qū)護(hù)士或康復(fù)人員和家長(zhǎng)應(yīng)理解在此階段最容易出現(xiàn)的不良情緒，可以提供安全的方式讓患兒發(fā)泄情緒，多給以撫摸、溫柔的語(yǔ)言傳遞情感，多做一些游戲幫助患兒建立愉快的心情。 學(xué)齡前期 可幫助他們認(rèn)識(shí)自己的身體狀況，多與正常兒童交往，扮演不同的角色，擺脫憂(yōu)慮、恐懼，給予精神上的最大支持。 青少年期 此期交流和資歷非常重要，自我意向、自我價(jià)值和性是關(guān)心的主要問(wèn)題，處理和治療自我否定、幫助建立活動(dòng)獨(dú)立等是此期的重點(diǎn)。 （五）重視家庭作用 社區(qū)護(hù)士經(jīng)常與家長(zhǎng)取得聯(lián)系，了解患兒訓(xùn)練情況，定期隨訪評(píng)價(jià)和制定下一步訓(xùn)練計(jì)劃。協(xié)助家長(zhǎng)幫助患兒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，最大限度地使患兒恢復(fù)肢體活動(dòng)，建立訓(xùn)練自信心。 （六） 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供給 嬰兒期鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，幼兒期及學(xué)齡給予足夠熱量和各種營(yíng)養(yǎng)素，每日進(jìn)餐 4次，葷素、花色搭配，協(xié)助進(jìn)餐時(shí)，態(tài)度要和藹，進(jìn)食不可太快。 第四節(jié) 心血管疾病的社區(qū)康復(fù)護(hù)理 一、 冠心病 （一） 概述 定義 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱(chēng)冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病。 分型 可分為無(wú)癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。 臨床表現(xiàn) （ 1）心絞痛：以法作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型的疼痛特點(diǎn)為位于胸骨體上段或中段之后方的壓迫性不適或發(fā)緊、發(fā)悶、堵塞、燒灼感。常因體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時(shí)發(fā)病。 （ 2）心肌梗死：起病前數(shù)日至數(shù)周有乏力、胸部不適?；蛘呤切募?、氣急、煩躁等前驅(qū)癥狀。疼痛為最早最突出的癥狀，性質(zhì)和部位與心絞痛相似，但多無(wú)明顯誘因，且程度更劇烈，為難以忍受的壓榨、窒息或燒灼感，伴有大汗、煩躁不安、恐懼及瀕死感。 處理原則 （ 1）心絞痛： ①發(fā)作時(shí)治療：立即休息；藥物治療：選用硝酸甘油或硝酸異山梨酯舌下含服。 ② 緩解期的治療： ：硝酸異山梨酯 5— 20mg口服，常用藥物還有硝酸異山梨酯的緩釋制劑、 5— 單硝酸異山梨酯等。 ：抗心絞痛作用主要是通過(guò)降低血壓、減慢心率，降低心肌收縮力，降低心肌氧耗量。常用藥物有美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾等口服。 ：常用藥物有維拉帕米、硝苯地平緩釋制劑等。 ：阿司匹林 100300mg，每天一次。 ：可選用他汀類(lèi)、貝特類(lèi)等藥物。 ：如活血化瘀藥物、針刺或穴位按摩等。 ③ 冠狀動(dòng)脈介入治療。 ④外科治療。 ⑤運(yùn)動(dòng)鍛煉療法：合理的運(yùn)動(dòng)鍛煉有利于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立，提高體力活動(dòng)的耐受量而改善癥狀。 （ 2）心肌梗死： ①一般治療： 。 。 。 ②解除疼痛：常用藥物有哌替啶、嗎啡、硝酸甘油或硝酸異山梨酯。 ③ 再灌注心?。? ：在起病 6h內(nèi)使用纖溶酶原激活劑溶解冠脈內(nèi)的血栓，常用藥物有尿激酶（ UK）、鏈激酶（ SK）、重組組織性纖溶酶原激活劑（ rtPA）。 。 ④ 消除心律失常：首選利多卡因 50— 100mg靜注 。 ⑤控制休克：應(yīng)采用升壓藥及血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。 ⑥治療心力衰竭。 ⑦其他治療 ，或低分子量肝素。 、鈣通道阻滯劑 。 （二）康復(fù)評(píng)定 心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 制定運(yùn)動(dòng)處方一般采用分級(jí)癥狀限制型心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。 超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 可以直接反映心肌活動(dòng)的情況，從而揭示心肌收縮和舒張功能，還可以反映心臟內(nèi)血流變化情況，所以有利于提供運(yùn)動(dòng)心電圖所不能顯示的重要信息。 行為類(lèi)型評(píng)定 （ 1） A類(lèi)型：工作主動(dòng)，有進(jìn)取心和雄心，有強(qiáng)烈的時(shí)間緊迫感，但是往往缺乏耐心、易激惹、情緒易波動(dòng)。 （ 2） B類(lèi)型：平易近人、耐心、充分利用業(yè)余時(shí)間放松自己、不受時(shí)間驅(qū)使、無(wú)過(guò)度的競(jìng)爭(zhēng)性。 （三）社區(qū)康復(fù)護(hù)理 國(guó)際上將康復(fù)治療分為三期，在這三期分別進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理。 第 Ⅰ 期 是指急性心肌梗死或急性冠脈綜合癥住院期康復(fù)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)后早期康復(fù)也屬于此列。 （ 1）床上活動(dòng)：活動(dòng)一般從床上的肢體活動(dòng)開(kāi)始，包括呼吸訓(xùn)練。肢體活動(dòng)一般從遠(yuǎn)端肢體的小關(guān)節(jié)活動(dòng)開(kāi)始，從不抗地心引力的活動(dòng)開(kāi)始，強(qiáng)調(diào)活動(dòng)時(shí)呼吸自然、平穩(wěn)。沒(méi)有任何憋氣和用力的現(xiàn)象。人后可以逐步開(kāi)始抗阻活動(dòng)。 （ 2）呼吸訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練主要指腹式呼吸，其要點(diǎn)是在吸氣時(shí)腹部鼓起，讓膈肌盡量下降；呼氣時(shí)腹部收縮，把肺的氣體盡量排出。 （ 3）坐位訓(xùn)練：坐位是重要的康復(fù)起點(diǎn)，應(yīng)該從第一天就開(kāi)始。 （ 4）步行訓(xùn)練：從床邊站立開(kāi)始，先克服直立性低血壓。在站立無(wú)問(wèn)題后，開(kāi)始床邊步行 — ，以便在疲勞或不適時(shí)及時(shí)能夠上床休息。 （ 5）大便：患者大便務(wù)必保持通暢。 （ 6）上樓：上下樓的活動(dòng)是保證患者出院后在家庭活動(dòng)安全的重要環(huán)節(jié)。 （ 7）心理康復(fù)與常識(shí)宣教：患者在急性發(fā)病后，往往有顯著的焦慮和恐懼感。護(hù)士和康復(fù)治療師必須安排對(duì)于患者的醫(yī)學(xué)常識(shí)教育，使其理解冠心病的發(fā)病特點(diǎn)，注意事項(xiàng)和預(yù)防再次發(fā)作的方法。 （ 8）康復(fù)方案調(diào)整與監(jiān)護(hù)：如果患者在訓(xùn)練過(guò)程中沒(méi)有不良反應(yīng)，運(yùn)動(dòng)或活動(dòng)時(shí)心率增加 10次 /min，次日訓(xùn)練可以進(jìn)入下一階段。 （ 9）出院前評(píng)估及治療策略：當(dāng)患者順利達(dá)到訓(xùn)練目標(biāo)后，可以進(jìn)行癥狀限制性或亞極量心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，或在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行步行。如果確認(rèn)患者可連續(xù)步行 200m無(wú)癥狀和無(wú)心電圖異常，可以安排出院。 第 Ⅱ 期 指患者出院開(kāi)始，至病情穩(wěn)定性完全建立為止，時(shí)間 5— 6周。 康復(fù)護(hù)理措施主要有室內(nèi)外散步，醫(yī)療體操，氣功，家庭衛(wèi)生，廚房活動(dòng)，園藝活動(dòng)或在臨近區(qū)域購(gòu)物，作業(yè)治療。 第 Ⅲ 期 指病情處于較長(zhǎng)期文穩(wěn)定狀態(tài)，或 Ⅱ 期過(guò)程結(jié)束的冠心病患者，包括陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛及隱性冠心病。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)后的康復(fù)也屬于此期?？祻?fù)程序一般為 2— 3個(gè)月，自我鍛煉應(yīng)該持續(xù)終生。 要遵循個(gè)體或、循序漸進(jìn)、持之以恒、興趣性和全面性的基本原則。主要康復(fù)護(hù)理措施包括有氧訓(xùn)練、循環(huán)抗阻訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練、醫(yī)療體操、作業(yè)訓(xùn)練、放松性訓(xùn)練、行為治療、心理治療等。在整體方案中，有氧訓(xùn)練是最重要的核心。 （ 1）運(yùn)動(dòng)方式：最常用的方式包括步行、游泳、騎車(chē)、中國(guó)傳統(tǒng)形式的拳操等。 （ 2）訓(xùn)練形式：可以分為間斷性和連續(xù)性運(yùn)動(dòng)。間斷性運(yùn)動(dòng)指基本訓(xùn)練期有若干次高峰靶強(qiáng)度，高峰強(qiáng)度之間強(qiáng)度降低。其優(yōu)點(diǎn)是可以獲得較強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)刺激，同時(shí)時(shí)間較短，不至于引起不可逆的病理性改變。主要缺點(diǎn)是需要不斷調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，操作比較麻煩。連續(xù)性運(yùn)動(dòng)指訓(xùn)練的靶強(qiáng)度持續(xù)不變，這是傳統(tǒng)的操作方式，主要優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便，患者相對(duì)比較容易適應(yīng)。 （ 3）運(yùn)動(dòng)量：合理的每周總運(yùn)動(dòng)量為 700—2022卡。運(yùn)動(dòng)量 700卡 /周只能維持身體活動(dòng)水平，而不能提高運(yùn)動(dòng)能力。 運(yùn)動(dòng)量的基本要素為：強(qiáng)度、時(shí)間和頻率。 ? 動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練所必須達(dá)到的基本訓(xùn)練強(qiáng)度稱(chēng)之為強(qiáng)度，可用最大心率、心率儲(chǔ)備、最大耗氧量等方式表達(dá)。靶強(qiáng)度與最大強(qiáng)度的差值是訓(xùn)練的安全系數(shù)。 ? 運(yùn)動(dòng)時(shí)間：指每次運(yùn)動(dòng)鍛煉的時(shí)間。靶強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)一般持續(xù) 10— 60min。 ? 訓(xùn)練頻率：訓(xùn)練頻率指每周訓(xùn)練的次數(shù)。 （ 4）訓(xùn)練實(shí)施：每次訓(xùn)練都必須包括準(zhǔn)備活動(dòng)、訓(xùn)練活動(dòng)和結(jié)束活動(dòng)。 ① 準(zhǔn)備活動(dòng)：主要目的是預(yù)熱，即讓肌肉、關(guān)節(jié)、韌帶和心血管系統(tǒng)逐步適應(yīng)訓(xùn)練期的運(yùn)動(dòng)應(yīng)激。 ② 訓(xùn)練活動(dòng)：指達(dá)到靶訓(xùn)練強(qiáng)度的活動(dòng)，中低強(qiáng)度訓(xùn)練的主要機(jī)制是外周適應(yīng)作用，高強(qiáng)度訓(xùn)練的機(jī)制是中心訓(xùn)練效應(yīng)。 ③ 束活動(dòng)：主要目的是冷卻，即讓高度興奮的心血管應(yīng)激逐步降低，適應(yīng)運(yùn)動(dòng)停止后血流動(dòng)力學(xué)改變。 充分的準(zhǔn)備與結(jié)束是防止訓(xùn)練以外的重要環(huán)節(jié)，對(duì)預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷也有積極的作用。 （ 5） 注意事項(xiàng)： ? 選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，避免競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)。 ? 只在感覺(jué)良好是運(yùn)動(dòng)。 ? 注意周?chē)h(huán)境因素對(duì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的影響，包括：寒冷和炎熱氣候要相對(duì)降低運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，避免在陽(yáng)光下和炎熱氣溫時(shí)劇烈運(yùn)動(dòng)；穿戴寬松、舒適、透氣的衣服和鞋；上坡時(shí)要減慢速度。飯后不作劇烈運(yùn)動(dòng)。 ? 患者需要理解個(gè)人能力的限制，應(yīng)定期檢查和修正運(yùn)動(dòng)處方，避免過(guò)度訓(xùn)練。 ? 警惕癥狀：運(yùn)動(dòng)時(shí)如發(fā)現(xiàn)心絞痛或其他癥狀，應(yīng)停止運(yùn)動(dòng)，及時(shí)就醫(yī)。 ? 訓(xùn)練必須持之以恒，如間隔 4— 7天以上，再開(kāi)始運(yùn)動(dòng)時(shí)宜稍減低強(qiáng)度。 （ 6）性功能障礙及康復(fù)：第 Ⅲ 期康復(fù)應(yīng)該將恢復(fù)性生活作為目標(biāo)（除非患者沒(méi)有需求）。 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)指導(dǎo)患者進(jìn)行合理膳食，宜攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物如芹菜、糙米等，避免暴飲暴食，注意少量多餐。對(duì)于肥胖尤其是伴有冠心病危險(xiǎn)因素者要考慮減肥。 戒煙 愧于吸煙的冠心病患者，社區(qū)護(hù)士應(yīng)力勸他沒(méi)戒煙。主要包括以下內(nèi)容： （ 1）教育和咨詢(xún)：社區(qū)護(hù)士要使患者充分了解戒煙的利、弊，尤其是對(duì)于發(fā)生了心臟事件的患者有更大的影響。 （ 2）幫助制定戒煙方法 （ 3）增加和戒煙患者的接觸 （ 4）尼古丁替代治療 （ 5）運(yùn)動(dòng)對(duì)戒煙有輔助作用 （ 6）防治復(fù)發(fā)措施 健康教育 主要傳授冠心病發(fā)病危險(xiǎn)因素及其矯正的知識(shí)，并結(jié)合患者的具體情況傳授矯正患者危險(xiǎn)因素，改變不合理生活方式的技巧。 心理護(hù)理 主要方法有：說(shuō)理疏導(dǎo)法、認(rèn)知療法、暗示療法、自我控制療法、松弛療法、音樂(lè)療法和生物反饋治療等。 二、慢性心力衰竭 （一）概述 定義 可由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征。 臨床表現(xiàn) （ 1）左心衰竭臨床表現(xiàn)： ①癥狀： ：勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀，有的患者還出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，為左心衰竭的典型表現(xiàn)。 、咳痰和咳血：咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致。長(zhǎng)期慢性淤血是肺靜脈壓力升高，導(dǎo)致肺循環(huán)和支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，一旦破裂可引起大咳血。 、乏力、頭暈、心悸。 。 ②體征： 。 ：心臟擴(kuò)大、心尖部舒張期奔馬律、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。 （ 2）右心衰竭臨床表現(xiàn)： ①癥狀： 。 。 ②體征： ：頸靜脈波動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張；肝頸靜脈反流征更具有特征性。 。 。 ：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。 （ 3）全心衰竭臨床表現(xiàn)：繼發(fā)于左心衰而形成的右心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，因右心排血量減少，陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。