【正文】 13門診衛(wèi)生室 街道衛(wèi)生院 區(qū)縣醫(yī)院 地市醫(yī)院省醫(yī)院 縣以上中醫(yī) 部隊醫(yī)院 其他COPC定義與實施過程 73％大城市患者在高級別醫(yī)院就診 ? 臨床的診斷 /篩檢試驗往往有漏診或誤診的可能。 ? 某研究顯示，肺 CT診斷為肺癌的患者中，只有60%多的患者經(jīng)手術(shù)后病理證實 ? 陽性預(yù)測值：陽性試驗結(jié)果中實際患病者百分率 ? 不同社區(qū)患病率有差異，全科醫(yī)生對診斷試驗的評價要結(jié)合社區(qū)的特點 . COPC定義與實施過程 根據(jù)患病率考慮診斷 /篩查試驗的價值 金 標(biāo) 準(zhǔn) 診斷 / 篩檢 試驗 病例 非病例 合 計 陽 性 真陽性 ( a ) 假陽性 ( b ) 總陽性 R1 ( a+ b ) 陰 性 假 陰 性 ( c ) 真陰性 ( d ) 總陰性 R2 ( c + d ) 合 計 患者總數(shù) C1 ( a+ c ) 非患者 總數(shù)C2 ( b + d ) 受檢總數(shù) N ( a+ b + c + d ) + PV= a / a+b COPC定義與實施過程 陽性預(yù)測值 (positive PV， + PV ) 患病率 靈敏度 特異度 篩檢 結(jié)果 診斷 合計 陽性 預(yù)測值 陰性 預(yù)測值 DM NDM ％ ％ ％ ＋ 34 20 54 — 116 9830 9946 合計 150 9850 10000 % ％ ％ ＋ 66 98 164 － 84 9752 9836 合計 150 9850 10000 % ％ ％ ＋ 111 97 208 － 139 9653 9792 合計 250 9750 10000 ? 某患，男， 45歲， 銷售員，冶游史 +， 長期發(fā)熱， T： 38℃ 左右，淺表淋巴結(jié)腫大，經(jīng)驗性抗感染治療無效。 ? 某患，女， 65歲， 企業(yè)辦事員，退休，家庭經(jīng)濟收入人均 500元 /月， 長期發(fā)熱， T： 38℃ 左右，淺表淋巴結(jié)腫大，經(jīng)驗性抗感染治療無效。 COPC定義與實施過程 案例 根據(jù)社區(qū)患病率考慮臨床決策 ? 女患， 19歲，因打籃球摔傷膝部，曾住院行外科手術(shù)。出院后若干時間到外科復(fù)診，醫(yī)生發(fā)現(xiàn) 患者腿部肌肉嚴(yán)重萎縮，膝部疼痛，并有虛弱、心慌、出汗等癥狀 。醫(yī)生建議其不要過早活動，患者非常不高興。 COPC定義與實施過程 案例 利用社區(qū)資源解決個體健康問題 ? 全科醫(yī)生： 從個人、家庭和社區(qū)的背景去了解患者，該患者生長在一個重視學(xué)術(shù)和體育的宗教家庭中，其兄姐是有成就的學(xué)者，她從小就為自己的體育成績而驕傲。但現(xiàn)在受傷后不能運動內(nèi)心極不平衡， 并缺乏術(shù)后康復(fù)資源 。 ? 結(jié)局：接受全科醫(yī)生建議，在新的基礎(chǔ)上恢復(fù)了自尊，與醫(yī)生積極合作，進(jìn)行一段時間理療后恢復(fù)健康。 COPC定義與實施過程 案例 利用社區(qū)資源解決個體健康問題 事件 1 背景 系統(tǒng)變化 1 系統(tǒng)層次 系統(tǒng)變化 2 事件 2 膝部 損傷 宗教成員 動員醫(yī)療資源 社區(qū) 康復(fù)資源 建立 全科 治療 關(guān)系 宗教家庭 兄為學(xué)者 焦慮 家庭 解除焦慮 增加理解 交流障礙 醫(yī)生 交流暢通 向成人轉(zhuǎn)變 為體育成績而自豪 生活計劃打亂 行動不便， 氣憤、焦慮 個人 眼光放遠(yuǎn) 調(diào)整生活目標(biāo) 恢復(fù)自尊心 神經(jīng)系統(tǒng)活躍 神經(jīng)系統(tǒng) 恢復(fù)正常心率 心動過速，出汗，體重減輕 器官 膝關(guān)節(jié)力量外科、恢復(fù) 關(guān)節(jié)損傷，肌肉萎縮 組織 膝關(guān)節(jié)痊愈 損傷反應(yīng) 細(xì)胞 COPC定義與實施過程 慢性病成為主要死因，死亡 /患病持續(xù)上升 ? 我國人群超重和肥胖患病率快速上升 ? 血脂異常應(yīng)引起高度重視 ? 三大行為危險因素 ? 膳食不合理 ? 身體活動不足 ? 吸煙 2020年中國慢性病報告 COPC定義與實施過程 慢性病相關(guān)危險因素流行日益嚴(yán)重 結(jié)局 ?心血管疾病 ?卒中 ?周圍血管病變 ?癌癥 ?慢性阻塞性肺氣腫 中間危險因素與疾病 ?血壓 ?血脂 ?血糖 /糖尿病 ?肥胖 / 超重 行為危險因素 ? 吸煙 ? 飲酒 ? 不平衡膳食 ? 體力活動不足 不可改變因素 ?年齡 ?性別 ?遺傳因素 社會 經(jīng)濟 文化 環(huán)境 主要慢病的危險因素 北卡項目開始 全國活動開始 芬蘭 通過健康教育、生活行為干預(yù)等國家干預(yù)行為，使芬蘭北卡地區(qū) 3564 歲人群冠心病的發(fā)生率在 25年中大約下降了 70%。 死 亡 率 1/10萬 COPC定義與實施過程 芬蘭北卡 心血管病預(yù)防項目 ? 一級預(yù)防成功案例 ? 1997年中國大慶地區(qū)通過實施健康教育，證明了增加體力活動、注意膳食平衡等干預(yù)措施 ? 6年間 ? 糖耐量降低（ IGT）進(jìn)展成為糖尿病發(fā)病率下降了46%。 COPC定義與實施過程 中國大慶地區(qū) 6年糖尿病前瞻性研究 COPC定義與實施過程 控制慢性病，重在預(yù)防 1. 增進(jìn)社區(qū)全體居民的健康水平 2. 優(yōu)化全科醫(yī)師的知識結(jié)構(gòu) 3. 提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率、改善社會效益和經(jīng)濟效益 4. 有助于醫(yī)療保障制度的實施 5. 為政府制訂相關(guān)政策提供依據(jù) COPC定義與實施過程 實施 COPC的意義 ? 一個基層醫(yī)療單位 ? COPC工作團隊 ? 一個特定人群 ? 一個確定及解決社區(qū)主要健康問題的過程 COPC定義與實施過程 COPC基本要素 ? 確定社區(qū)以及社區(qū)人群 ? 社區(qū)診斷，確定社區(qū)主要健康問題以及需要優(yōu)先解決的健康問題 ? 確定社區(qū)干預(yù)目標(biāo)和策略，制定社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)計劃并實施干預(yù) ? 監(jiān)測和評價 ? 重復(fù) 1～ 4步 COPC定義與實施過程 COPC實施過程 確定社區(qū) 和社區(qū)人群 社區(qū)診斷 制定計劃 實施干預(yù) 監(jiān)測評估 ? 范圍和對象 ? 全社區(qū) ? 健康人群 ? 慢性病或其高危人群 ? 老年人、殘疾人 ? 育齡婦女 ? 學(xué)齡前兒童 ? 學(xué)校、廠礦單位、科研院所 COPC實施過程 1. 確定社區(qū)和社區(qū)人群 ? 《 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行） 》 開展社區(qū)衛(wèi)生診斷， …… ，向轄區(qū)街道辦事處及有關(guān)單位和部門提出改進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生狀況的建議 。 ? 社區(qū)診斷的定義 ? 社區(qū)診斷的內(nèi)容 ? 社區(qū)診斷的步驟 ? 撰寫社區(qū)診斷報告的推薦格式 COPC實施過程 2. 社區(qū)診斷 ? 又稱社區(qū)需求評估 ? 概念：運用流行病學(xué)、社會學(xué)等客觀、科學(xué)的方法，對社區(qū)主要健康問題和影響因素，以及與這些問題有關(guān)的社區(qū)內(nèi)的組織機構(gòu)、政策和資源現(xiàn)狀進(jìn)行確定的過程。并明確居民健康需求 和 社區(qū)內(nèi)需優(yōu)先解決的健康問題 。 ? 為制訂社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)計劃和評價干預(yù)效果提供資料 ? 優(yōu)先： COPC強調(diào)從 1~2個問題入手 ， 從簡單到復(fù)雜，不斷擴大，不斷提高。 定 義 社區(qū)診斷 ? 衛(wèi)生服務(wù)需求 ：消費者在一定時期內(nèi) 、 一定的價格條件下 ， 愿意并且能夠購買某種物品的數(shù)量成為需求 。 在實際工作中 ， 衛(wèi)生服務(wù)的需求是指消費者實際利用衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量 。 ? 兩個必備條件： ① 購買愿望； ② 支付能力 。 衛(wèi)生服務(wù)的需求、需要和供給 社區(qū)診斷 ? 衛(wèi)生服務(wù)需要 ：是從消費者的健康狀況出發(fā) ， 在不考慮實際支付能力的情況下 ， 由醫(yī)學(xué)專業(yè)人員判斷消費者是否應(yīng)該 獲得衛(wèi)生服務(wù) 及獲得衛(wèi)生服務(wù)的 合理數(shù)量 。 ? 衛(wèi)生服務(wù)供給 ：指衛(wèi)生服務(wù)提供者在一定時期內(nèi)，在一定價格或成本消耗水平上，愿意且能夠提供的衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量。 衛(wèi)生服務(wù)的需求、需要和供給 社區(qū)診斷 ① 需要 需求 ③ ② 供給 ⑦ ⑤ ⑥ ④ 產(chǎn)生前提條件 實現(xiàn)的基礎(chǔ) 衛(wèi)生服務(wù)需求 衛(wèi)生服務(wù)供給 需要、需求和供給之間的關(guān)系 社區(qū)診斷 社區(qū)診斷 關(guān)系① ~③ ① 專家認(rèn)為需要， 消費者沒有意識到這種需要或不具備購買能力，沒有供給： 從公平角度講，政府和社會應(yīng)該統(tǒng)一尋求解決辦法。 ① 需要 需求 ③