【正文】 ，該患者生長(zhǎng)在一個(gè)重視學(xué)術(shù)和體育的宗教家庭中，其兄姐是有成就的學(xué)者，她從小就為自己的體育成績(jī)而驕傲。 ? 某患，女， 65歲， 企業(yè)辦事員，退休，家庭經(jīng)濟(jì)收入人均 500元 /月， 長(zhǎng)期發(fā)熱， T： 38℃ 左右，淺表淋巴結(jié)腫大，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療無(wú)效。 社區(qū)與健康 社區(qū)基層醫(yī)療常見(jiàn)健康問(wèn)題的特點(diǎn) 教 學(xué) 內(nèi) 容 社區(qū)與健康 COPC的定義與實(shí)施過(guò)程 社區(qū)參與 存在的問(wèn)題和建議 COPC定義與實(shí)施過(guò)程 ? 什么是 COPC ? COPC的內(nèi)涵和實(shí)施意義 ? COPC的基本要素 ? COPC的實(shí)施過(guò)程 ? Sidney Kark MD， 20世紀(jì) 50年代，南非和以色列，開(kāi)始推廣 ? 基層醫(yī)療不應(yīng)僅局限于對(duì)個(gè)體的治療 ? 重視社區(qū)環(huán)境、行為等因素與健康問(wèn)題的關(guān)系 ? 重視預(yù)防保健和群體干預(yù) COPC定義與實(shí)施過(guò)程 以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)（ COPC） ? COPC是一種系統(tǒng)的方法，它利用流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防和健康促進(jìn)等原理和技術(shù)，在社區(qū)范圍內(nèi)，為個(gè)體和群體提供綜合性的衛(wèi)生服務(wù)。 社區(qū)與健康 衛(wèi) 生 服 務(wù) ? 人口數(shù)量、質(zhì)量、構(gòu)成、遷移 ? 要使 40% 的人發(fā)生行為改變，就要有 60% 的人持積極態(tài)度參與改變行為實(shí)踐 。 ? 二天后，上述癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，并伴有胃部不適，再次就診，處置：改 羅紅霉素 口服。 ? 排放的廢水含有大量的汞。 如 公務(wù)員、教師、自愿者協(xié)會(huì)等 1. 地域型 /生活社區(qū) ： 村、 鎮(zhèn) 、城市 、 省、 國(guó) 家 。 ? 關(guān)于社區(qū)的定義，在不同的學(xué)科，涉及不同的研究?jī)?nèi)容時(shí)，社區(qū)的內(nèi)涵有所不同，目前有 100余種。以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù) 主講： XXX ? 全科醫(yī)師提供的全科醫(yī)療服務(wù)是在全科醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下的基層醫(yī)療保健，其與傳統(tǒng)的基層醫(yī)療不同，主要特征表現(xiàn)為： 概 述 全科醫(yī)學(xué)的基本原則之一 ? 分析和處理健康問(wèn)題的哲學(xué)思維不同，系統(tǒng)論 /整體論的觀點(diǎn)，考慮個(gè)人、家庭和社區(qū)的背景 ? 服務(wù)的范圍和對(duì)象擴(kuò)大了，不僅為個(gè)體和病人提供診療服務(wù)，還為群體和高危人群 /健康人提供綜合性服務(wù) ? 具有全科醫(yī)學(xué)特征的、在任何衛(wèi)生體制下都適用的全科醫(yī)師的專(zhuān)有知識(shí)、技能和信息。 ? 社區(qū)定義的核心是具有某種內(nèi)在聯(lián)系的人群。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：街道 民政部：居委會(huì) 社區(qū)構(gòu)成要素 社區(qū)與健康 地域型 ① 人群：社區(qū)的主體 ② 地域： “ 社區(qū)人 ” 的生活空間 ③ 生活服務(wù)設(shè)施：社區(qū)成熟度的重要指標(biāo)，是物質(zhì)基礎(chǔ) ④ 特有的的文化背景和生活方式：紐帶 ⑤ 一定的生活制度和管理機(jī)構(gòu)：調(diào)節(jié)器 社區(qū)是影響個(gè)人和家庭健康的重要背景 ? 社區(qū)地域因素：自然環(huán)境、生產(chǎn) /生活環(huán)境 ? 社區(qū)經(jīng)濟(jì)因素：家庭、社會(huì) ? 可利用的社區(qū)資源：人、財(cái)、物 ? 社區(qū)文化因素：教育、風(fēng)俗習(xí)慣、宗教等 ? 社區(qū)人口因素：人口數(shù)量、質(zhì)量、結(jié)構(gòu)等 ? 社區(qū)機(jī)構(gòu)因素：社區(qū)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)等 社區(qū)與健康 東京 日本九州島熊本縣水俁鎮(zhèn) 水俁鎮(zhèn) 社區(qū)與健康 自然環(huán)境 ——水俁病 1956年 水俁灣 “貓舞蹈癥 ” “自殺貓 ” 原因不清 ? 1925年，日本氮肥公司在這里建廠，后又開(kāi)設(shè)了合成醋酸廠。當(dāng) 汞 在水中被 水生物 食用后，會(huì)轉(zhuǎn)化成劇毒物質(zhì) —— 甲基汞 （ CH3HgCl）。 社區(qū)與健康 衛(wèi) 生 服 務(wù) ? 該患一直未休息，工作勞累。 ? 要使 60%的人參與實(shí)踐， 就要有 80% 的人相信這種實(shí)踐對(duì)其健康是有益的 。COPC重視社區(qū)環(huán)境、行為等因素與健康的關(guān)系，將以個(gè)體為單位的診療服務(wù)和以群體為單位的衛(wèi)生干預(yù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)。 COPC定義與實(shí)施過(guò)程 案例 根據(jù)社區(qū)患病率考慮臨床決策 ? 女患， 19歲，因打籃球摔傷膝部，曾住院行外科手術(shù)。但現(xiàn)在受傷后不能運(yùn)動(dòng)內(nèi)心極不平衡， 并缺乏術(shù)后康復(fù)資源 。 COPC定義與實(shí)施過(guò)程 中國(guó)大慶地區(qū) 6年糖尿病前瞻性研究 COPC定義與實(shí)施過(guò)程 控制慢性病，重在預(yù)防 1. 增進(jìn)社區(qū)全體居民的健康水平 2. 優(yōu)化全科醫(yī)師的知識(shí)結(jié)構(gòu) 3. 提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的利用率、改善社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益 4. 有助于醫(yī)療保障制度的實(shí)施 5. 為政府制訂相關(guān)政策提供依據(jù) COPC定義與實(shí)施過(guò)程 實(shí)施 COPC的意義 ? 一個(gè)基層醫(yī)療單位 ? COPC工作團(tuán)隊(duì) ? 一個(gè)特定人群 ? 一個(gè)確定及解決社區(qū)主要健康問(wèn)題的過(guò)程 COPC定義與實(shí)施過(guò)程 COPC基本要素 ? 確定社區(qū)以及社區(qū)人群 ? 社區(qū)診斷，確定社區(qū)主要健康問(wèn)題以及需要優(yōu)先解決的健康問(wèn)題 ? 確定社區(qū)干預(yù)目標(biāo)和策略，制定社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)計(jì)劃并實(shí)施干預(yù) ? 監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià) ? 重復(fù) 1～ 4步 COPC定義與實(shí)施過(guò)程 COPC實(shí)施過(guò)程 確定社區(qū) 和社區(qū)人群 社區(qū)診斷 制定計(jì)劃 實(shí)施干預(yù) 監(jiān)測(cè)評(píng)估 ? 范圍和對(duì)象 ? 全社區(qū) ? 健康人群 ? 慢性病或其高危人群 ? 老年人、殘疾人 ? 育齡婦女 ? 學(xué)齡前兒童 ? 學(xué)校、廠礦單位、科研院所 COPC實(shí)施過(guò)程 1. 確定社區(qū)和社區(qū)人群 ? 《 城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法（試行） 》 開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生診斷， …… ，向轄區(qū)街道辦事處及有關(guān)單位和部門(mén)提出改進(jìn)社區(qū)公共衛(wèi)生狀況的建議 。 定 義 社區(qū)診斷 ? 衛(wèi)生服務(wù)需求 ：消費(fèi)者在一定時(shí)期內(nèi) 、 一定的價(jià)格條件下 ， 愿意并且能夠購(gòu)買(mǎi)某種物品的數(shù)量成為需求 。 ? 衛(wèi)生服務(wù)供給 ：指衛(wèi)生服務(wù)提供者在一定時(shí)期內(nèi)，在一定價(jià)格或成本消耗水平上，愿意且能夠提供的衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量。 ① 需要 需求 ③ ② 供給 社區(qū)診斷 關(guān)系① ~③ 社區(qū)診斷 ③ 消費(fèi)者自認(rèn)為有衛(wèi)生服務(wù)需要并且具備購(gòu)買(mǎi)能力，但專(zhuān)家判斷該類(lèi)衛(wèi)生服務(wù)不必要，因此沒(méi)有供給。 ⑤ 衛(wèi)生資源被沒(méi)有需要的需求者占用 ：閑置的衛(wèi)生資源滿足了消費(fèi)者多樣化需求，但需要嚴(yán)格控制這種過(guò)度服務(wù)以免危害健康。 ? 疾病及其控制的知識(shí)、態(tài)度、行為 ? 個(gè)體相關(guān)問(wèn)題危險(xiǎn)因素分布 ? 吸煙、飲酒、超重、不適當(dāng)身體活動(dòng)、不均衡膳食結(jié)構(gòu)、高血壓、血脂異常、生活與工作壓力等 3. 行為與環(huán)境診斷 社區(qū)診斷 ? 教育診斷 ? 在行為環(huán)境診斷基礎(chǔ)上，確定目標(biāo)人群和危險(xiǎn)因素后，對(duì)開(kāi)展 COPC的有利因素和不利因素進(jìn)行分析。 ? 環(huán)境和政策的改變 ? 知識(shí)、態(tài)度、行為改變 ? 優(yōu)化、合理、規(guī)范治療 ? 干預(yù)是 COPC的目的 COPC實(shí)施過(guò)程 社區(qū)衛(wèi)生干預(yù) ? 制定社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)計(jì)劃 ? 什么是社區(qū)衛(wèi)生干預(yù)計(jì)劃 ? 干預(yù)計(jì)劃分類(lèi) ? 制定計(jì)劃的流程 ? 實(shí)施干預(yù)計(jì)劃 ? 監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)干預(yù)計(jì)劃 社區(qū)衛(wèi)生干預(yù) 步 驟 你旅行過(guò)嗎？ ? 去哪？ ? 怎么走？ ? 和誰(shuí)去？ ? 開(kāi)始行動(dòng)？ ? 是否到達(dá)目的地？ ? 計(jì)劃（ plan）：計(jì)劃是指人們?yōu)榱诉_(dá)到一定目的，對(duì)未來(lái)時(shí)期的活動(dòng)所做的部署和安排。 社區(qū)衛(wèi)生干預(yù) 明確目標(biāo) ? 分目標(biāo)：具體目標(biāo)。因此 , 為老年居民提供優(yōu)質(zhì)的 CHS并引導(dǎo)其充分利用 CHS是提高老年健康水平經(jīng)濟(jì)而有效的方法。 ? 通過(guò)培訓(xùn)，提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的 COPC水平 ? 以保證干預(yù)的可持續(xù)發(fā)展。 社區(qū)衛(wèi)生干預(yù) 控制過(guò)程 ? 這一過(guò)程的主要內(nèi)容為評(píng)估項(xiàng)目的最終結(jié)果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。 患者自我管理的知識(shí)、信念和行為是否改善 。 COPC實(shí)施過(guò)程 4. 監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià) ? 評(píng)價(jià)內(nèi)容 ? 計(jì)劃合理性評(píng)價(jià) ： ? 包括目標(biāo)、策略和活動(dòng)是否有關(guān)，活動(dòng)和資源配置是否合理等 ? 過(guò)程評(píng)價(jià) ： ? 評(píng)價(jià)項(xiàng)目是否有效的執(zhí)行。 ? 社區(qū)代表 ? 在一個(gè)復(fù)雜的社區(qū)或社會(huì)系統(tǒng)中，廣大的成員由不同的人來(lái)代表，參與制定議事日程和決策的過(guò)程，即通過(guò)代表的形式反映不同群體的參與。 社 區(qū) 參 與 社區(qū)參與模式 2（ WHO） 社區(qū)參與不足 社 區(qū) 參 與 突 出 問(wèn) 題 ? 無(wú)助感 ? 人們感覺(jué)無(wú)力改變自己的處境； ? 項(xiàng)目與需求的相關(guān)性 ? 項(xiàng)目所針對(duì)的問(wèn)題與自己的切實(shí)需要無(wú)關(guān)； ? 缺乏經(jīng)驗(yàn)及知識(shí) ? 缺乏項(xiàng)目相關(guān)經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)項(xiàng)目本質(zhì)的了解程度不夠； 社 區(qū) 參 與 社區(qū)成員不積極參與的原因 ? 缺乏信任感及存在差距 ? 項(xiàng)目負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu) /人員與社區(qū)成員之間缺乏有效溝通和相互信任，存在社會(huì)地位以及對(duì)問(wèn)題認(rèn)識(shí)上的差距； ? 其他阻礙因素 ? 例如時(shí)間不合適、交通不便、身體狀況不佳、自己的工作或家庭事務(wù)與參與沖突等。 社 區(qū) 參 與 促進(jìn)參與決策的機(jī)會(huì) ? 婦女組織自助團(tuán)體，集體與醫(yī)生約診； ? 組織跨部門(mén)的規(guī)劃合作小組，成員包括