【正文】 mHg左右。174。 1 18號套管針開放雙側(cè)大隱及肘靜脈通道，分別準(zhǔn)備(zhǔnb232。i)100ml、 250ml生理鹽水，對于伴有冠心病，血壓偏高患者，直接配制硝酸甘油（鹽水 500ml+硝酸甘油 10mg）。174。 1 溶栓前口服尼莫地平片 30mg（視血壓情況）、阿托伐他汀鈣片 20mg（或瑞舒伐他汀鈣片 10mg）、丁苯肽 ，有條件可靜點丁苯肽注射液。第十七 頁 ，共七十三 頁 。急診動靜脈溶栓的工作 (gōngzu242。)路徑（綠色通道）第十八 頁 ，共七十三 頁 。急診 (j237。zhěn)動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）u 急性缺血性腦血管病的動靜脈溶栓是多學(xué)科合作、時間窗要求十分嚴格的工作，合作是否默契，時間窗掌握的是否得當(dāng)，直接影響預(yù)后。工作路徑如下 (rxi224。)：216。 首診醫(yī)生負責(zé)（掌握溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥）。醫(yī)生接診后， 510分鐘內(nèi)完成問診、查體和門診病歷書寫，可疑為腦卒中者，初步 NIHSS評分， 快速血糖監(jiān)測除外低血糖 ，立即通知溶栓小組，同時首診醫(yī)生開出血尿常規(guī)、凝血四項、急診 1+2檢驗單和心電圖、頭顱CT檢查單（并電話預(yù)約），急診室護士負責(zé)抽血，同時開通肘正中靜脈通路（ 雙通道 ），輸生理鹽水，所有檢查申請單蓋 “急診溶栓 ”樣章。第十九 頁 ，共七十三 頁 。急診動靜脈溶栓的工作 (gōngzu242。)路徑（綠色通道）216。 溶栓小組成員 陪同 患者行頭 CT檢查或頭 MRI(在不延誤時間 (sh237。jiān)前提下 )， CT室醫(yī)生接到有 “急診溶栓 ”字樣的申請單，立即檢查，并出示急診報告，提示有無出血及其它病變。（要求 30分鐘內(nèi)完成從做檢查到出示報告）。溶栓小組人員在此過程中向家屬交代有關(guān)溶栓事宜，初步判定是否適宜溶栓，通知病房安排床位，辦理住院手續(xù)。第二十 頁 ，共七十三 頁 。急診 (j237。zhěn)動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）216。 CT掃描結(jié)束，從屏幕初步判定 (p224。nd236。ng)無出血，無出血立即通知溶栓二線，并備好尿激酶或 rtPA，回病房立即監(jiān)測生命體征，再次進行 NIHSS評分，詳細向患者家屬交代病情，充分溝通，簽署知情同意書（必要時通知介入科） 。第二十一 頁 ，共七十三 頁 。急診動靜脈溶栓的工作 (gōngzu242。)路徑（綠色通道）216。 檢驗科接到蓋 “急診溶栓 ”字樣章的申請單，要求 30分鐘內(nèi)出示報告，電話通知溶栓小組醫(yī)生。216。 首診醫(yī)生電話通知心電圖室，心電圖室接到電話 30分鐘內(nèi)出示報告并電話通知溶栓小組醫(yī)生。（最好是急診負責(zé)常規(guī)心電圖檢查，若時間(sh237。jiān)緊，靜脈溶栓者，可以神經(jīng)內(nèi)科病房檢查）第二十二 頁 ，共七十三 頁 。急診 (j237。zhěn)動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）216。 溶栓小組 (xiǎozǔ)成員接到 CT無出血、檢驗及心電圖報告無溶栓禁忌后，溶栓醫(yī)生再次和患者家屬交代病情及溶栓存在的問題。 靜脈溶栓者迅速給尿激酶或 rtPA（溶栓藥應(yīng)用前再次核實血壓）。 動脈溶栓立即送病人到介入醫(yī)學(xué)科。216。 溶栓醫(yī)生按有關(guān)操作規(guī)程進行溶栓。第二十三 頁 ，共七十三 頁 。急診動靜脈溶栓的工作 (gōngzu242。)路徑（綠色通道）216。 病情 (b236。ngq237。ng)無特殊變化，溶栓 24小時后、第 7天常規(guī)復(fù)查CT。216。 溶栓后 1 90天記 NIHSS， 90天做 Barthel Index。216。 NIHSS和 Barthel Index評分表見附表。第二十四 頁 ，共七十三 頁 。急診 (j237。zhěn)動靜脈溶栓的工作路徑（綠色通道）174。 溶栓藥物治療方法 174。 尿激酶： 3 h： 100萬 U， 36 h： 150萬 U或 100 萬 U 150 萬 U，溶于生理鹽水 100200ml中，持續(xù)靜滴 30min，結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。 174。 rtPA：劑量為 ( 最大劑量 90mg)， 先靜脈 (j236。ngm224。i)推注 10% (1min)，其余 90% 劑量溶于生理鹽水 100ml中連續(xù)靜滴， 60min滴完（最好使用電子微量輸液泵），結(jié)束后用生理鹽水沖管，確保給藥劑量的準(zhǔn)確。 第二十五 頁 ，共七十三 頁 。溶栓注意事項、溶栓后的安排 (ānp225。i)及處理u 動靜脈溶栓中、后病人的處理（觀察、用藥）非常 (fēich225。ng)重要，不恰當(dāng)?shù)闹委?，再通的血管可能在短時內(nèi)再閉塞。u 動靜脈溶栓病人一律收住 NICU。u 定期進行神經(jīng)功能評估，在靜脈點滴溶栓藥物過程中 1次 /15 min；隨后 6h內(nèi)， 1次 /30min；此后 1次 /60 min，直至 24h。 u 患者出現(xiàn)嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進行頭顱 CT檢查，如發(fā)現(xiàn)出血按照癥狀性腦出血的處理流程處理（見后）第二十六 頁 ，共七十三 頁 。溶栓注意事項、溶栓后的安排 (ānp225。i)及處理u 血壓的監(jiān)測：溶栓的最初 1h內(nèi) 1次 /25 min， 2小時內(nèi) 1次 /10min，隨后6h內(nèi)為 1次 /30 min，此后， 1次 /60min，直至 24h。如果收縮壓 ≥185mmHg或者舒張壓 ≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓，可酌情用藥。如果收縮壓230mmHg或舒張壓 140mmHg，可靜滴硝普鈉。（詳見溶栓病人的血壓管理方案 (fāng 224。n)）u 血氧檢測，通過鼻管或面罩給氧，維持血氧飽和度 95% 。第二十七 頁 ，共七十三 頁 。溶栓注意事項、溶栓后的安排 (ānp225。i)及處理u 體溫大于 ℃ ，口服對乙酰氨基酚，每 4小時 1次（據(jù)體體溫酌情）， 體溫大于 39℃ 時，使用 (shǐy242。ng)冰毯或物理降溫，但降溫時應(yīng)避免出現(xiàn)寒戰(zhàn)。u 溶栓結(jié)束后嚴格臥床 24小時u 溶栓后 24小時常規(guī)頭 CT掃描，觀察有否出血。u 用藥（ rtPA） 45分鐘時檢查舌和唇判定有無血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物。第二十八 頁 ，共七十三 頁 。溶栓注意事項、溶栓后的安排 (ānp225。i)及處理u 注意溶栓 24小時內(nèi)不使用肝素及抗血小板藥物， 24小時后復(fù)查頭 CT排除出血，開始抗血小板藥物和 /或低分子肝素，禁用 (j236。n y242。nɡ)普通肝素、降纖藥物及其他溶栓藥物 。第二十九 頁 ，共七十三 頁 。溶栓注意事項、溶栓后的安排 (ānp225。i)及處理u 1溶栓后用藥216。 頸內(nèi)動脈系統(tǒng) (x236。tǒng)病人 ① 20% 甘露醇 125ml靜點 Q8h（視病情嚴重程度選擇）。 ② 存在低灌注或血壓偏低者，給羥乙基淀粉靜點 Qd。? ③ 丁苯肽氯化鈉 100ml/次， bid，依達拉奉 30mg/次， bid。? ④ 尼莫地平 40mg口服 tid，繼續(xù)阿托伐他汀鈣片 20mg， qd。? ⑤ 24 小時后無禁忌證者可用阿司匹林 300mg/d，共 10 天，以后改為維持量 100mg/d。（溶栓治療后 24 小時內(nèi)一般不用抗血小板藥）第三十 頁 ，共七十三 頁 。溶栓注意事項、溶栓后的安排 (ānp225。i)及處理174。 ⑥ 其他據(jù)病情酌情改善循環(huán)藥物用藥，調(diào)整血壓及血糖達標(biāo)。174。 ⑦ rtPA溶栓后無需肝素 (ɡān s249。)或低分子肝素 (ɡān s249。)治療 。 第三十一 頁 ，共七十三 頁 。溶栓注意事項、溶栓后的安排 (ānp225。i)及處理u 1記錄 24小時觀察表。u 1病人由有經(jīng)驗的醫(yī)生主管 (zhǔguǎn)。u 1做 “溶栓 ” 標(biāo)記。u 1不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動脈內(nèi)測壓或中心靜脈導(dǎo)管。第三十二 頁 ，共七十三 頁 。溶栓后血壓 (xu232。yā)控制方案174。 患者收入 NCU監(jiān)測血流動力學(xué) 24小時以上，推薦使用無創(chuàng)血壓袖帶監(jiān)測血壓（注意開始檢 測雙側(cè)上肢血壓，以高的一側(cè)為檢測目 標(biāo)(m249。biāo)）。嚴格按方案控制血壓，當(dāng)急性降壓臨床癥狀加重時，要立即升高血壓 。整個溶栓過程最好使血壓維持在 140150/80mmHg左 右第三十三 頁 ，共七十三 頁 。溶栓后血壓 (xu232。yā)控制方案u 開始治療要監(jiān)測血壓 24小時：216。 （ 1） 1小時內(nèi) 25分鐘檢測血壓 1次。216。 （ 2） 2小時內(nèi)，每 10分鐘檢測 1次。216。