【正文】 25。nlěng)季節(jié)多發(fā)。,第十七頁，共六十六頁。,[臨床表現(xiàn)],(一)全腦癥狀 1.意識障礙：輕者躁動不安、意識模糊不清，嚴重者多在半小時內(nèi)進入(j236。nr249。)昏迷狀態(tài)，眼球固定于正中位，面色潮紅或蒼白，鼾聲大作，大汗、尿失禁等。 2.頭痛與嘔吐：神志清或輕度意識障礙者可述頭痛，以病灶側(cè)為重；朦朧或淺昏迷者可見病人用健側(cè)手觸摸病灶側(cè)頭部，病灶側(cè)顳部有明顯叩擊痛，亦可見向病灶側(cè)強迫性頭位。嘔吐多見，多為噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，多數(shù)為咖啡色，呃逆也相當多見。,第十八頁，共六十六頁。,[臨床表現(xiàn)],3.去大腦性強直與抽搐：如出血量大，破入腦室和影響腦干上部功能(gōngn233。ng)時，可出現(xiàn)陣發(fā)性去皮質(zhì)性強直發(fā)作(兩上肢屈曲，兩下肢伸直性，持續(xù)幾秒鐘或幾分鐘不等)或去腦強直性發(fā)作(四肢伸直性強直)。少數(shù)病人可出現(xiàn)全身性或部分性痙攣性癲癇發(fā)作。 4.呼吸與血壓：病人一般呼吸較快，病情重者呼吸深而慢，病情惡化時轉(zhuǎn)為快而不規(guī)則，或呈潮式呼吸，嘆息樣呼吸，雙吸氣等。出血早期血壓多突然升高，可達26.7/16kpa (200/120mmHg)以上。血壓高低不穩(wěn)和逐漸下降是循環(huán)中樞功能衰竭征象。,第十九頁，共六十六頁。,[臨床表現(xiàn)],5.體溫：出血后即刻出現(xiàn)高熱，乃系丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受到出血損害征象；若早期體溫正常，而后體溫逐漸升高并呈現(xiàn)弛張型者，多系合并感染(gǎnrǎn)之故(以肺部為主)。始終低熱者為出血后的吸收熱。橋腦出血和腦室出血均可引起高熱。 6.瞳孔與眼底：早期雙側(cè)瞳孔可時大時小，若病灶側(cè)瞳也散大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，是小腦幕切跡疝形成的征象；若雙側(cè)瞳孔均逐漸散大，對光反應(yīng)消失，是雙側(cè)小腦幕切跡全疝或深昏迷的征象；若兩側(cè)瞳孔縮小或呈針尖樣，提示橋腦出血。,第二十頁，共六十六頁。,[臨床表現(xiàn)],7.腦膜刺激(c236。jī)征：見于腦出血已破入腦室或腦蛛網(wǎng)膜下腔時。倘有頸項僵直或強迫頭位而Kernig征不明顯時，應(yīng)考慮顱內(nèi)高壓引起枕骨大孔疝可能。,第二十一頁，共六十六頁。,[臨床表現(xiàn)],(二)局限性神經(jīng)癥狀 與出血的部位、出血量和出血灶的多少有關(guān)。 1.大腦基底區(qū)出血。病灶(b236。ngz224。o)對側(cè)出現(xiàn)不同程度的偏癱、偏身感覺障礙和偏盲，病理反射陽性。雙眼球常偏向病灶側(cè)。主側(cè)大腦半球出血者尚可有失語、失用等癥狀。 2.腦葉性出血：大腦半球皮質(zhì)下白質(zhì)內(nèi)出血。多為病灶對側(cè)單癱或輕偏癱，或為局部肢體抽搐和感覺障礙。,第二十二頁，共六十六頁。,[臨床表現(xiàn)],3.腦室出血：多數(shù)昏迷較深，常伴強直性抽搐，可分為繼發(fā)性和原發(fā)性兩類。前者多見于腦出血破入腦室系統(tǒng)所致；后者少見，為腦室壁內(nèi)血管自身破裂出血引起。腦室出血本身無局限性神經(jīng)(sh233。njīng)癥狀，僅三腦室出血影響丘腦時，可見雙眼球向下方凝視，臨床診斷較為困難，多依靠頭顱CT檢查確診。,第二十三頁，共六十六頁。,[臨床表現(xiàn)],4.橋腦出血：視出血部位和波及范圍而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。常見出血側(cè)周圍性面癱和對側(cè)肢體癱瘓(MillardGubler綜合征)。若出血波及兩側(cè)時出現(xiàn)雙側(cè)周圍性面癱和四肢(s236。zhī)癱，少數(shù)可呈去大腦性強直。兩側(cè)瞳孔可呈針尖樣，兩眼球向病灶對側(cè)偏視。體溫升高。 5.小腦出血：一側(cè)或兩側(cè)后部疼痛，眩暈，視物不清，惡心嘔吐，行走不穩(wěn)，如無昏迷者可檢出眼球震顫共濟失調(diào)，周圍性面癱，錐體束征以及頸項強直等。如腦干受壓可伴有去大腦強直發(fā)作。,第二十四頁，共六十六頁。,[臨床表現(xiàn)],(三)并發(fā)癥 1.消化道出血：輕癥或早期(zǎoqī)病人可出現(xiàn)呃逆，隨后嘔吐胃內(nèi)容物；重者可大量嘔吐咖啡樣液體及柏油樣便。多為丘腦下部物神經(jīng)中樞受損，引起胃部血管舒縮機能紊亂，血管擴張，血液緩慢及淤滯而導(dǎo)致消化道粘膜糜爛壞死所致。,第二十五頁，共六十六頁。,[臨床表現(xiàn)],2.腦心綜合征。發(fā)生急性心肌梗塞或心肌缺血，冠狀動脈供血不足，心律失常等。多與額葉眶面、丘腦下部、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，交感神經(jīng)機能(jīn233。ng)增高及血中兒茶酚胺增多有關(guān)。 3.呼吸道不暢與肺炎：病人因昏迷，口腔及呼吸道分泌物不能排出，易發(fā)生呼吸道通氣不暢、缺氧、甚至窒息，也易并發(fā)肺炎等。少數(shù)病人亦可發(fā)生神經(jīng)性肺水腫。,第二十六頁，共六十六頁。,[臨床表現(xiàn)],(四)輔助檢查 1.腦脊液檢查：顱內(nèi)壓力多數(shù)增高，并呈血性，但約25%的局限性腦出血腦脊液外觀也可正常。腰穿易導(dǎo)致腦疝形成或使病情加重，故須慎重考慮。 2.頭顱CT檢查：可顯示出血部位、血腫大小(d224。xiǎo)和形狀、腦室有無移位受壓和積血，以及出血性周圍腦組織水腫等。,第二十七頁，共六十六頁。,[臨床表現(xiàn)],3.腦血管造影：可見大腦前動脈向?qū)?cè)移位，大腦中動脈和側(cè)裂點向外移位，豆紋動脈向下移位。 4.腦部B超檢查：大腦半球出血多量者有中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，可用以床邊監(jiān)護血腫發(fā)展情況。 5.腦電圖：顱內(nèi)壓增高者可出現(xiàn)彌散性慢波，如為大腦半腦出血，出血側(cè)還可有局灶性慢波灶等變化。 此外，重癥腦出血白血球和中性粒細胞增高，部分(b249。 fen)病人可出現(xiàn)暫時性尿糖和蛋白尿。,第二十八頁，共六十六頁。,[診斷(zhěndu224。n)與鑒別診斷(zhěndu224。n)],腦出血的診斷要點： ①大多數(shù)發(fā)生在50歲以上高血壓病患者。 ②常在情緒激動或體力活動時突然(tūr225。n)發(fā)病。 ③病情進展迅速，具有典型的全腦癥狀或和局限性神經(jīng)體征。 ④腦脊液壓力增高，多數(shù)為血性。 ⑤頭顱CT掃描。,第二十九頁，共六十六頁