【正文】 吸系統(tǒng)常見(jiàn)病的主要癥狀和體征：大葉性肺炎、支氣管哮喘、胸腔職液、氣胸等。心臟檢查【教學(xué)目標(biāo)與要求】熟悉心臟各種震顫的常見(jiàn)原因、產(chǎn)生機(jī)制、檢查方法、臨床意義。掌握正常心界的范圍、心界變化及臨床意義。掌握各個(gè)心音的組成、聽(tīng)診特點(diǎn)、臨床意義；熟悉第二心音分裂、額外心音的種類、常見(jiàn)原因、產(chǎn)生機(jī)制及聽(tīng)診特點(diǎn)、臨床意義。熟悉心臟雜音的常見(jiàn)原因、產(chǎn)生機(jī)理、聽(tīng)診特點(diǎn)、臨床意義。熟悉心包摩擦音的聽(tīng)診特點(diǎn)、臨床意義。掌握周圍血管征的常見(jiàn)原因、產(chǎn)生機(jī)制、檢查方法、臨床意義。【教學(xué)內(nèi)容】一、心臟：（一）視診 １、心前區(qū)外形 ２、心尖搏動(dòng)：正常心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍及其改變的臨床意義。３、心前區(qū)及其他部位的搏動(dòng)的臨床意義。（二）觸診１、心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍、節(jié)律及其改變的臨床意義。２、心前區(qū)震顫的原因、部位、時(shí)間（收縮期、舒張期及連續(xù)性）及其臨床意義。（三）叩診心臟叩診方法正常心臟濁音界及心臟濁音界改變的原因、特點(diǎn)及臨床意義。心界各部的組成及胸部、腹部疾病對(duì)心濁音界的影響。（四）聽(tīng)診各瓣膜聽(tīng)診區(qū)的部位。正常心音及其產(chǎn)生機(jī)理，第一、第二心音的鑒別方法。心率與心律。心音的變化：（1）第一心音的強(qiáng)度、性質(zhì)、改變的原因及臨床意義。（2）主動(dòng)脈瓣區(qū)及肺動(dòng)瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)、減弱或分裂的原因及臨床意義。心臟雜音（1）心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理。（2）分析雜音的注意點(diǎn)： 部位、性質(zhì)、雜音的時(shí)期（收縮期、舒期及連續(xù)性）、強(qiáng)度（收縮期雜音的分級(jí)）及傳導(dǎo)方向。心包摩擦音的區(qū)別。二、血管（一）動(dòng)脈搏動(dòng)、脈率及脈律。（二）脈搏的強(qiáng)弱、大小、血管緊張與動(dòng)脈壁的情況。（三）動(dòng)脈血壓的測(cè)量方法及臨床意義。（四）水沖脈及奇脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、心功能不全、慢性風(fēng)濕性心瓣膜病等。腹 部 體 檢【教學(xué)目標(biāo)與要求】、觸、叩、聽(tīng)檢查方法（重點(diǎn)為肝、脾觸診），了解分區(qū)范圍與腹腔內(nèi)臟的對(duì)應(yīng)關(guān)系。 【教學(xué)內(nèi)容】一、腹部的體表標(biāo)志及分區(qū)。二、腹部檢查：（一）視診：視診方法；腹部外形；呼吸運(yùn)動(dòng)；腹壁靜脈曲張；蠕動(dòng)波；皮膚及其他。（二）觸診：觸診方法；觸診內(nèi)容：腹壁緊張度；腹部壓痛、壓痛點(diǎn)及反跳痛、尤其是Murphy征；腫塊；肝、膽、脾、腎的觸診。液波震顫、振水音（三）叩診：叩診方法、力量、順序肝脾叩診及膀胱、腎區(qū)叩擊痛；移動(dòng)性濁音。（四）聽(tīng)診：聽(tīng)診的順序方法；腸鳴音；血管雜音。三、腹部常見(jiàn)病的主要癥狀及體征：消化性潰瘍、門(mén)靜脈高壓癥、腹膜炎、腸梗阻、闌 尾炎。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查一、意識(shí)及其障礙（一）檢查法：與患者交談，問(wèn)病史或在其他接觸中，可判斷患者意識(shí)是否清楚。檢 查 意識(shí)障礙程度 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷語(yǔ)言接觸 反應(yīng)遲鈍反應(yīng)很差 無(wú)反應(yīng) 無(wú)反應(yīng) 無(wú)反應(yīng)痛覺(jué)反射光 角膜 吞咽 腱+ + + + + + + + + + + + 177。 177。177。177。 －－－－生命體征靈無(wú)改變 敏 無(wú)改變 遲無(wú)改變 鈍 可有改遲變 鈍 有改變 消失 消失（二）、臨床意義：對(duì)意識(shí)的觀察在神經(jīng)科臨床上十分重要，意識(shí)障礙一般見(jiàn)于腦部病變，如顱高壓或腦外傷意識(shí)障礙程度突然加深，常提示病情惡化，急需處理。全身其他系統(tǒng)的疾病也可導(dǎo)致意識(shí)障礙應(yīng)注意鑒別。二、腦膜刺激征（一）、檢查法：頸強(qiáng)直——患者仰臥，檢查者用手抬起患者頭部。正常人頸軟，無(wú)抵抗，下頜能觸及胸部。如不能則為頸強(qiáng)直。克尼格（Kernig）征——患者仰臥，使其下肢在髖及膝關(guān)節(jié)處屈曲成直角，再將其小腿在膝關(guān)節(jié)處伸直，如有抵抗或疼痛，使伸直角度小于135176。時(shí)即為陽(yáng)性。布魯金斯基（Brudzinski）征——病人仰臥，兩下肢自然伸直，醫(yī)生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，若膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)有反射性屈曲即為陽(yáng)性。（二）、臨床意義：腦膜刺激征出現(xiàn)表示腦膜受到刺激，常見(jiàn)于各種腦膜炎、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)壓增高等。三、腦神經(jīng)（1）、第Ⅰ對(duì)（嗅神經(jīng)）嗅神經(jīng)司嗅覺(jué)。其感受器在鼻粘膜，嗅覺(jué)中樞位于大腦的顳葉。檢查方法：讓患者閉眼，用手指壓閉一側(cè)鼻孔，然后用易于揮發(fā)、對(duì)粘膜無(wú)強(qiáng)烈刺激物質(zhì)，如香皂、牙膏、香水等，要求其嗅出。（2）、第Ⅱ?qū)Γㄒ暽窠?jīng)）①、檢查法：視野——手試法粗測(cè)，患者背光與檢查者對(duì)面而坐，相距約60厘米，測(cè)試左眼時(shí)，患者以右手遮其右眼，以左眼注視檢查者的右眼，檢查者以食指或其他試標(biāo)在兩人中間位置分別從上內(nèi)、下內(nèi)、上外和下外的周圍向中央移動(dòng)，直至患者看見(jiàn)為止，并與檢查者本人的正常視野比較。②、臨床意義：視野的變化可分為視野縮小和盲點(diǎn)兩類。局部性縮小可分為偏盲和象限盲。雙眼對(duì)側(cè)同向偏盲，見(jiàn)于視交叉后視通路病變，如腫瘤壓迫或腦血管病等。雙顳側(cè)偏盲，見(jiàn)于視交叉中部受損，如垂體瘤、顱咽管瘤的壓迫。（3）、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)（動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)）①、檢查法：瞳孔——注意其大小、形狀、對(duì)稱性、光反射和調(diào)節(jié)反射。正常瞳孔圓形，大小在3~4毫米（隨年齡、光線強(qiáng)弱等條件而變），兩側(cè)相等。觀察瞳孔光反射時(shí)，可令患者向遠(yuǎn)方注視，以光源從側(cè)面照射瞳孔，正常瞳孔應(yīng)縮小。眼球運(yùn)動(dòng)——囑患者頭部不動(dòng)，雙眼隨檢查者手指向各個(gè)方向移動(dòng)。②、臨床意義：動(dòng)眼神經(jīng)損害，臨床上表現(xiàn)為患側(cè)上瞼下垂，瞳孔散大，光反射及調(diào)節(jié)反射消失，眼球向內(nèi)、上、下方運(yùn)動(dòng)受限。動(dòng)眼神經(jīng)損害常見(jiàn)于顱高壓所致的顳葉鉤回疝形成時(shí)，此時(shí)患者神志喪失，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)法觀察，故臨床上瞳孔的觀察有十分重要的意義。瞳孔縮小可見(jiàn)于交感神經(jīng)麻痹。外展神經(jīng)麻痹時(shí)眼球外展受限或不能。（4）、第Ⅴ對(duì)（三叉神經(jīng)）①、檢查法：感覺(jué)——以針、棉簽以及盛有冷、熱水的試管分別測(cè)試面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚的痛覺(jué)、觸覺(jué)和溫度覺(jué)，注意內(nèi)外側(cè)對(duì)比，左右兩側(cè)對(duì)比。運(yùn)動(dòng)——觀察雙側(cè)顳肌及咬肌有無(wú)萎縮，然后以雙手觸按顳肌及咬肌，并作咀嚼動(dòng)作；作露齒動(dòng)作，以上下門(mén)齒的中縫線為標(biāo)準(zhǔn)，觀察張口時(shí)下頜有無(wú)偏斜。角膜反射——兩眼分別測(cè)試，囑患者向一側(cè)外上方注視，以捻成細(xì)束的棉絮輕觸對(duì)側(cè)角膜外緣，正常反應(yīng)為雙側(cè)的瞬目動(dòng)作。②、臨床意義：三叉神經(jīng)任何一支發(fā)生病變時(shí)，此支所支配區(qū)域皮膚感覺(jué)減退或消失，如眼支受損可出現(xiàn)角膜反射遲鈍或消失。偏側(cè)面部感覺(jué)減退并同側(cè)偏身感覺(jué)障礙時(shí)，病變常在雙側(cè)內(nèi)囊。腦干病變可引起交叉性感覺(jué)障礙、同側(cè)感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)感覺(jué)障礙，三叉神經(jīng)脊束核部分損害時(shí)，感覺(jué)障礙呈同側(cè)洋蔥皮樣分布，并有感覺(jué)分離（痛、溫覺(jué)消失，觸覺(jué)存在）；三叉神經(jīng)第3支運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損時(shí)，可出現(xiàn)同側(cè)咀嚼肌力弱或出現(xiàn)萎縮，張口時(shí)下頜偏向病側(cè)。（5）、第Ⅶ對(duì)（面神經(jīng)）①、檢查法：觀察患者面部表情肌及其運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，注意兩側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝是否對(duì)稱。②、臨床意義：由于面神經(jīng)核上部（支配面上部肌肉）受雙側(cè)錐體束支配，核下部（支配面下部肌肉）只由對(duì)側(cè)錐體束支配，故面部表情肌癱瘓的表現(xiàn)不同，在臨床上有重要定位意義。（6）、第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對(duì)（舌咽、迷走、舌下神經(jīng)）①、檢查法：注意患者發(fā)音是否清楚，有無(wú)聲嘶、失音，有無(wú)吞咽困難及進(jìn)食反嗆。②、臨床意義：此三對(duì)腦神經(jīng)發(fā)自延髓，在延髓損害