兒科指南解讀(專家版)20xx-12-15-文庫吧
2025-09-19 12:35 本頁面
【正文】 不同年齡段兒童的呼吸頻率 ? 難治性休克 ? 呼吸暫停 ? 低氧血癥需吸入的氧濃度 (FiO2)或流量在普通病房無法達(dá)到 ? 呼吸用力 (如胸壁吸氣性凹陷、呼吸困難、呼吸呻吟、鼻扇 ) ? 急需 NIPPV（ noninvasive positive pressure ventilation) ? PaO2/FiO2250 ? 多葉肺炎 ? PEWS6分（ pediatric early warning score） ? 精神狀態(tài)改變 ? 低血壓 ? 有滲出液 ? 合并癥 (如 HgbSS，免疫抑制，免疫缺陷 ) ? 不明原因的代謝性酸中毒 CAP患兒嚴(yán)重度標(biāo)準(zhǔn) NIPPV：無創(chuàng)正壓通氣 PEWS：兒科早期預(yù)警評分 具有以下 ≥1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或 ≥2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)的患兒需入住 ICU或持續(xù)心肺監(jiān)護(hù) Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。53(7):e2576. 第十四頁，共五十一頁。 在門診 CAP患者的 經(jīng)驗(yàn)性治療 中： 年齡段 懷疑細(xì)菌性肺炎 懷疑非典型性肺炎 懷疑病毒性肺炎 5歲 (學(xué)齡前兒童 ) 阿莫西林 或 阿莫西林 /克拉維酸 首選 阿奇霉素 或 克拉霉素或紅霉素 奧司他韋 ≥5歲兒童 阿莫西林； 當(dāng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時(shí)， 選擇大環(huán)內(nèi)酯類 +β內(nèi)酰胺類抗菌素 ； 或 阿莫西林 /克拉維酸 首選 阿奇霉素 ； 或 克拉霉素，年齡 7歲兒童可選紅霉素，強(qiáng)力霉素 奧司他韋或扎那米韋(年齡 ≥7歲 ) 或 帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋， 扎那米韋需在患者知情的情況下使用 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。53(7):e2576. 門診 CAP患者 ? 當(dāng)疑心為非典型性肺炎時(shí)，首選阿奇霉素，而不是所有的大環(huán)內(nèi)酯類藥物 ? 當(dāng)不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時(shí)，選擇大環(huán)內(nèi)酯類 +β 內(nèi)酰胺 ? 類抗菌素 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。53(7):e2576. 第十五頁，共五十一頁。 住院 CAP患兒 經(jīng)驗(yàn)性 抗感染治療方案 懷疑細(xì)菌性肺炎 懷疑非典型性肺炎 懷疑病毒性肺炎 完全接種 Hib和SP疫苗；當(dāng)?shù)豐P對青霉素耐藥率最低 氨芐西林或青霉素 替代：頭孢曲松、頭孢噻肟；如懷疑 CAMRSA，加萬古霉素或克林霉素 阿奇霉素 +β內(nèi)酰胺類 (懷疑非典型性肺炎 ) 或 克拉霉素或紅霉素； 年齡 7歲：多西環(huán)素； 成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星 奧司他韋或扎那米韋 (年齡 ≥7歲 ) 或 帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋， 扎那米韋需在患者知情的情況下使用 未完全接種HibSP疫苗；SP對青霉素耐藥率高 頭孢曲松或頭孢噻肟；如懷疑 CAMRSA，應(yīng)加萬古霉素或克林霉素 替代：左氧氟沙星，如懷疑 CAMRSA， +萬古霉素或克林霉素 阿奇霉素 +β內(nèi)酰胺類 (診斷不確定時(shí) ) 或 克拉霉素或紅霉素； 年齡 7歲：多西環(huán)素； 成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星 同上 住院 CAP患兒當(dāng)疑心非典型性肺炎時(shí)應(yīng)選阿奇霉素為根底治療 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。53(7):e2576. 住院 CAP患者 第十六頁，共五十一頁。 CAP患兒治療無效后的處理 ? 經(jīng)初始治療 4872小時(shí)后無效者，應(yīng)做如下一項(xiàng)或多項(xiàng)處理： ? 對目前疾病嚴(yán)重程度和預(yù)期進(jìn)展進(jìn)行臨床和實(shí)驗(yàn)室評估，以決定是否需要進(jìn)高一級的治療與支持 ? 影像學(xué)評估肺炎及胸腔積液范圍及進(jìn)展程度 ? 進(jìn)一步檢查原先的病原體是否依然存在，是否對現(xiàn)用的抗菌素耐藥或存在繼發(fā)感染 ? 機(jī)械通氣的患兒 需經(jīng)支氣管肺泡灌洗術(shù)取樣進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng) ? 嚴(yán)重病情無改善、微生物學(xué)診斷陰性 的患兒需經(jīng)皮肺吸取物做革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng) ? 嚴(yán)重病情無改善、微生物學(xué)診斷陰性、機(jī)械通氣 的患兒需開胸肺組織活檢進(jìn)行革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng) Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。53(7):e2576. 第十七頁，共五十一頁。 CAP患兒治療后出院的標(biāo)準(zhǔn) ? 所有臨床病癥改善，包括活動能力，食欲，退熱至少 1224小時(shí) ? 吸室內(nèi)空氣血氧飽和度 90%至少 1224小時(shí) ? 精神狀態(tài)穩(wěn)定和 /或與開始的精神狀態(tài)一致 ? 明顯呼吸困難或持續(xù)呼吸急促或心動過速者不能出院 ? 出院后能保證抗感染治療及氧氣治療的患者 ? 對于門診需要口服抗菌素治療的患兒，在家長能給藥和患兒能堅(jiān)持治療 ? 對于留有胸管的患兒，在胸管拔出 1224小時(shí)后無不良反響或胸片顯示無胸腔積液增加和無氣胸的患兒，在符合上述條件情況下即可出院 ? 需關(guān)注護(hù)理困難、治療依從性差、無法隨訪者 Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2024 。53(7):e2576. 第十八頁，共五十一頁。 CAP患兒經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)考慮不同類型的 CAP，即細(xì)菌性肺炎、非典型性肺炎和病毒性肺炎，從而選擇相應(yīng)的抗菌藥物治療。 遺憾的是，如何區(qū)分不同類型 CAP？哪些患者考慮為非典型性肺炎？ IDSA指南并未給予明確方案！ IDSA指南告訴我們 第十九頁，共五十一頁。 JRS指南 ? 不同年齡段 CAP患兒病原體分布情況 ? CAP嚴(yán)重程度評估 ? CAP患兒的治療 Uehara S， et al. Japanese Guidelines for the Management of Respiratory Infectious Diseases in Children 2024 with focus on pneumonia .Pediatrics International 2024； 53： 264–276 第二十頁，共五十一頁。 ? 細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是 CAP常見致病菌，其中 %的 CAP病原菌不明確。 ? 不能排除非典型病原體〔非典型 +混合 +不明確〕的 CAP病原體高達(dá) % CAP患兒病原體分布情況 n=290 Uehara S， e
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