【正文】 清潔范圍，首飾、假牙、手表不得帶入手術室。 六、嚴格無菌操作技術。無菌手術和有菌手術應分室進行，特殊感染須進行特殊消毒滅菌處理。 七、室內保持嚴肅安靜，禁止高聲喧嘩，手術期間不得聊天、看報等。 八、嚴格執(zhí)行室內衛(wèi)生清潔處理及隔離、消毒檢測制度，落實醫(yī)療安全防范措施。 九、手術室應常備各種急診手術包及搶救器材，手術器械一般不得外借，如外借需醫(yī)教科批準。 十、手術室器械應在清潔干凈基礎上消毒，各種藥品器械材料應放在固定位置，貴重器械專人保管，每月清點、維修、保養(yǎng)。麻醉劇毒品標志明顯，專人加鎖保管，普通藥品每天清點并記錄，每月檢查一次，專人負責。 十一、負責保管和送檢手術中采集的標本，請醫(yī)生及時填寫病理標本、送檢單并作好送檢登記，督促及時送檢。 檢驗工作制度 一、全科人員應自覺遵守勞動紀律， 上班后充分做好實驗前的準備工作。 二、檢驗單由醫(yī)師逐項填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗單上注明 “ 急 ” 字。 三、收到標本時嚴格執(zhí)行查對制度。標本不符合要求的應重新采集。對不能立即檢驗的標本，要妥善保管。普通檢驗，一般應于當天下班前發(fā)出報告。急診檢驗標本隨時做完隨時發(fā)出報告。 四、遵守《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，進行規(guī)范化操作，認真做好每項檢驗工作。 五、要認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好登記，簽名后發(fā)出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗目的以外的陽性結果應主動報 告。院外檢驗報告應由主任審簽。 六、特殊檢驗標本發(fā)出報告后保留 24 小時，一般標本檢測后和用具一樣立即消毒。 七、為保證檢驗質量，應定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗質量。耐心聽取醫(yī)師和病人的意見，妥善處理。 八、建立實驗室內質量控制制度，開展室內質控，并積極參加室間質量評價活動。 九、積極開展教學、科研和體檢工作，配合臨床，引進新技術，開展新的檢驗項目和技術更新。 十、做好菌種、毒種、劇毒試劑、易燃、易爆、強酸、強堿及貴重儀器的保管工作，并指定專人負責嚴加保管，定期檢查。 十一、建立技術質量管理、 急診檢驗、安全保衛(wèi)、清潔衛(wèi)生、試劑管理、儀器管理、輸血管理、信息反饋、經(jīng)濟核算等制度，保持檢驗工作的正常運轉和良好的工作環(huán)境。 供應室工作制度 一、供應室工作人員要有高度責任心，著裝整潔，服務熱情，嚴格遵守供應室各項規(guī)章制度。 二、各項技術操作有嚴格程序和質量標準。 三、供應手續(xù)： ，除不便攜帶者外，一律由門診和臨床科室做好需用計劃（基數(shù)），由供應室每日定時送各科室、采取收舊補新的方法主動供應。 ，則由科室自借歸還。 器材，應預先通知，以便準備。 ，應立即通知供應室，以便及時了解、糾正和補換。 ，須由科室立即洗滌清潔，以免凝固。各科用過物品，由各科室先行初步清洗消毒后方可送供應室。傳染病患者用物，應嚴格消毒后單獨送交供應室。 四、對準備器材、敷料的要求： 、治療巾及洞巾必須清潔無損，每次用后一律換洗。 ，每次清洗后擦油，以免生銹損壞。 、通暢、銳利、斜面大、針梗長度要符合要求。 ，嚴格滅菌。 等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。 ，冬天避免受凍，防止變形折疊。手套應定期檢查上粉，凡質量變軟或有粘連時一律不得再用。 ，必須掛牌標明品名、數(shù)量、成人或小兒使用，并注明滅菌日期、包扎者與核對者編號，以便檢查。 、柔軟、平滑而易于吸水，所有毛邊應折在里面，無異物，大小適宜，使用前必須嚴格滅菌。 五 、消毒滅菌工作： ，嚴格掌握滅菌程序和時間。 ，滅菌前必須檢查包布是否雙層無破損，物品是否清潔，包扎 是否嚴密。放置玻璃器材時不得擠壓。消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須待汽壓表的指針下降至 “0” 處，方可打開鍋門，以免發(fā)生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能，并有記錄。注意高壓滅菌器的保養(yǎng)工作，每次（日）使用前要洗刷 1 次，并按時維修。 ，必須洗凈雙手，戴口罩、帽子，穿工作服。 ，以免混淆。清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌物品存放區(qū)要有明確標志。工作程序和行走路線不交叉、不逆行。 ，則用煮沸法，如玻 璃、搪瓷類，應放入冷水中，待水煮沸后，煮十分鐘。橡皮類則待水溫后放入。 ，如刀、剪、膀胱鏡、腸線等，浸泡前必須洗刷清潔。所用消毒溶液應定期更換（容器應消毒）。 六 、操作室每月做空氣細菌培養(yǎng) 1 次，消毒物品按規(guī)定抽樣培養(yǎng)。 七 、每周大清掃衛(wèi)生 1 次，水池經(jīng)常用消毒液刷洗。 八 、下班前，必須徹底檢查水、電、高壓鍋閥門和門窗關閉情況，以確保供應室安全。 治療室工作制度 一、進入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。嚴格執(zhí)行無菌技術操作。 二、保持室內清潔，每做完一項處置，要隨時清理 。每天消毒1 次，除工作人員及治療患者外，不許在室內逗留。 三、器械物品放在固定位置，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續(xù)。 四、各種藥品分類放置，標簽明顯，字跡清楚。 五、劇毒藥品與貴重藥品應加鎖專人保管；嚴格交接班。 六、各類器械用具，每周大消毒一次，無菌持物鉗浸泡液每周更換兩次，接觸患者粘膜的各種導管需高壓消毒。 七、已用過的注射用具要隨手清理，進行初步消毒后，再同供應室對換。 八、無菌物品須注明滅菌日期，超過 1 周者重新滅菌。 九、室內每天消毒，每月采樣做空氣培養(yǎng)，結果要有記錄。 十、清潔用具應專用。 急 診搶救室工作制度 一、搶救室專為搶救患者設置，其他任何情況不得占用（尤其搶救室）。搶救的人 一旦允許搬動，即應轉移出搶救室以備再來搶救患者的使用。 二、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任 意挪用或外借。 三、藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備 再用。 四、每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。 五、無菌物品須注明滅菌日期，超過 1 周時重新滅菌。 六、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。 七、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救 常規(guī)程序，進行工作。 八、每次搶救患者完畢后，要作現(xiàn)場評論和初步總結。 急診觀察室工作制度 一、因病情需要，可在急診科觀察室短期觀察患者（包括病情復雜難以確診，需入 院診治而暫時無床又不能轉出者）。 二、值班醫(yī)師和護士，要嚴密觀察病情變化，開好醫(yī)囑，及時填寫急診觀察病歷， 隨時記錄病情和處理經(jīng)過，認真做好交接班。 三、急診觀察室醫(yī)師早、晚各查床一次，重癥隨時查看。主治醫(yī)師每日查床一次， 及時修訂診療計劃。 四、急診觀察室值班護士，要隨時主動巡視患者的病情、輸液、給氧等情況。發(fā)現(xiàn) 病情變化，立即報告醫(yī)師并 及時記錄。 五、加強基礎護理，預防褥瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。 六、留觀察者只許留一人陪伴（特殊情況除外）。 七、留觀察時間一般不超過 3 天，最多不超過 1 周。 急診科工作制度 一、急診科必須 24 小時開診，隨時應診，節(jié)假日照常接診。工作人員必須明確急救 工作的性質 、任務，嚴格執(zhí)行首診負責制和搶救規(guī)則、程序、職責、制度及技術操作常規(guī)，掌握急救醫(yī) 學理論和搶救技術，實施急救措施以及搶救制度、分診制度、交接班制度、查對制度、治療 護理制度、觀察室工作制度、監(jiān)護室與搶救室工作制度、病歷書寫制度、查房會診制度、消 毒隔 離制度，嚴格履行各級各類人員職責。 二、值班護士不得離開接診室。急診患者就診時，值班護士應立即通知有關科室值 班醫(yī)師，同時予以一定處置（如測體溫、脈搏、血壓等）和登記姓名、性別、年齡、住址、 來院準確時間、單位等項目。值班醫(yī)師在接到急診通知后，必須在 5～ 10 分鐘內接診患者， 進行處理。對拒絕來急診科診治患者或接急癥通知后10 分鐘不到的醫(yī)師，急診室護士隨時通 知醫(yī)務科、門診部或總值班室，與有關科負責人聯(lián)系，查清原因后予以嚴肅處理。 三、臨床科室應選派技術水平較高的醫(yī)師擔任急診工作，每人任期不得少于 6 個月。 實 習醫(yī)師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫(yī)師經(jīng)科主任同意報醫(yī)務科、門診部批準，方可 參加值班。 四、急診科各類搶救藥品、器材要準備完善，由專人管理，放置固定位置，經(jīng)常檢 查，及時補充更新、修理和消毒，保證搶救需要。 五、對急診患者要有高度的責任心和同情心，及時、正確、敏捷地進行救治，嚴密 觀 察病情變化 ,做好各項記錄。疑難、危、重癥患者應在急診科就地組織搶救，待病情穩(wěn)定后 再護送病房。對需立即進行手術治療的患者，應及時送手術室進行手術。急診醫(yī)師應向病房 或手術醫(yī)師直接交班。任何科室或個人不得以任何理由或借口 拒收急、重、危癥患者。 六、急診患者收入急診觀察室，由急診醫(yī)師書寫病歷，開好醫(yī)囑，急診護士負責治 療，對急診患者要密切觀察病情變化并做好記錄，及時有效地采取治療措施。觀察時間一般 不超過 3 天，最多不超過一周。 七、遇重大搶救患者須立即報告醫(yī)務科、護理部、門診部，有關領導親臨參加指揮 。凡涉及法律糾紛的患者，在積極救治的同時，要積極向有關部門報告。 八、急診范圍： 、腦外傷、骨折、脫臼、撕裂傷、燒傷等 。 。 ，呼吸、血壓、心率（律）及神志明顯異常者 。 、吐血、有 內出血征象、流產(chǎn)、小兒腹瀉、嚴重脫水及休克者 。 。 、鼻道、咽部、眼內、氣管、支氣管及食道中有異物者 。 、紅腫或急性視力障礙 。 、呼吸困難者 。 、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者 。 。 、癥狀劇烈、發(fā)病后病情迅速惡化者 。 。 。 。 上述規(guī)定，不可機械執(zhí)行，以免耽誤患者診病。如病情模糊難定應由醫(yī)師根據(jù)患者全面情況斟酌決定。 九、急診 醫(yī)療工作質量要求 ，做到主動、熱情、耐心、周到，急患者之所急，痛患者 之所痛。 （如發(fā)病急驟、變化迅速、隨機性強 、集中來診、病譜廣泛、病情復雜、常需協(xié)同治療、時間性強等），值班期間保持高度警惕 ，做到隨到隨診。 90～ 95％。 80％以上。 90％。 10％以下。 、病程護理記錄及其他登記必須及時、準確、完整。 ，杜絕責任事故。 、藥品齊備，完好率達 100％。 院內感染管理制度 一、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規(guī)定，醫(yī)院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。 二、建立健全院內感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院患者感染率。 三、感染管理辦公室醫(yī)護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的 微生物學監(jiān)測，督促檢查預防院內感染工作。 四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。 五、分析評價監(jiān)測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在 10％以內。 六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據(jù)。 七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。 八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。 九、協(xié)調全 院各科室的院內感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。 十、對廣大醫(yī)務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續(xù)教育，做好有關消毒、隔離專業(yè)知識的技術指導工作。 分級護理制度 一、住院患者由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌內加放護理等級（按省衛(wèi)生廳《醫(yī)療護理文書規(guī)范》要求）標識。 二、特別護理 ： (1)病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的患者 。 (2)病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等 。 (3)各種嚴重外傷、 大面積燒傷。 ： (1)設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救； (2)制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據(jù)病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量； (3)認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發(fā)癥，確保患者安全。 三、一級護理 ： (1)重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者； (2)各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者； (3)癱瘓、驚厥、子癇。早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。 ： (1)絕對臥床休息，解決生 活的各種需要； (2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理； (3)嚴密觀察病情，每 15～ 30 分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄；