試談醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書寫規(guī)范-文庫吧
2025-07-03 14:50 本頁面
【正文】 像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下5種情況： （1）正?；蛭匆姰惓＃? （2）病變肯定，性質(zhì)肯定； （3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。（b）病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面。 （4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因。 （5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等．5． 醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書寫報告者為住院醫(yī)師，則他或她可在“書寫報告”項下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師”項下簽名。 第二章 普通X線檢查診斷報告書寫規(guī)范91年浙江省放射質(zhì)控中心曾由省各質(zhì)控分中心起草過“浙江省放射診斷報告書寫規(guī)范”，97年再經(jīng)省內(nèi)各級醫(yī)院放射科教授、主任與副主任醫(yī)師進行修改最終形成“試行稿”。通過幾年的試行，同時近10多年來我省各級醫(yī)院放射科設(shè)備有很快速發(fā)展，以往光靠普通X線作診斷的局面己發(fā)生很大的變化。普通X線檢查的重要性在改變，部分的檢查項目與檢查技術(shù)已由CT、MRI與DSA替代。盡管如此，我們?nèi)哉J為普通X線檢查與診斷仍是整個放射科影像診斷的基礎(chǔ)，我們?nèi)越ㄗh要對普通X線表現(xiàn)要作全面的描述與討論。以下就普通X線常用各個系統(tǒng)診斷報告書寫規(guī)范作一描述，供作參考。一、胸部X線報告 胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。 肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、一形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。 肺門：正常、增大，有無腫塊等。 縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。 橫隔：位置、形態(tài)有無改變，肋隔角與心膈角情況。 心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟平片X線診斷報告 攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。 胸廓：縱隔與橫蹄形態(tài)有無異常。 肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)． 心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告 平片： （1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。 （2）全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影。 （3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。 （4）脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常。 （5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。 排泄性尿路造影（IVP） （1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。 （2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。 （3）兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察。 （4）兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。 （5）膀胱充盈情況。 （6）兩側(cè)輸尿管顯示情況。 （7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。 逆行腎盂造影（RCP） （l）兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置。 （2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。 （3）兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。 （4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。 膀胱造影 （1）造影劑名稱、濃度、劑量。 （2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大??；病理性改變應(yīng)說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。 （3）若觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況。 （4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。 （5）有無其它異常發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官X線診斷報告 頭顱平片X線診斷報告 （1）頭顱大小與形態(tài)。 （2）顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況。 （3）顱縫與囪門有無異常。 （4）腦回壓跡有無增多、增深。 （5）顱板血管壓跡有無異常。 （6）蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。 （7）顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何。 （8）頭顱軟組織情況。 副鼻竇X線診斷報告 （l）各組竇腔發(fā)育情況。 （2）各竇腔大小、形態(tài)、否度有無異常，扣腆有無增1學(xué)，有否液平。
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