試談醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范doc-展示頁(yè)
2024-08-02 14:50本頁(yè)面
【正文】 句，同時(shí)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下書(shū)寫相同的結(jié)論，我們認(rèn)為這樣書(shū)寫不規(guī)范。醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)過(guò)去普通平片與較簡(jiǎn)單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對(duì)其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。這類科室開(kāi)展項(xiàng)目很多，新開(kāi)展項(xiàng)目出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法”一項(xiàng)中有所說(shuō)明。會(huì)診單上寫“鼻竇攝片”就一定是water位攝片等?；螂m無(wú)書(shū)面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。檢查名稱與檢查方法或技術(shù)對(duì)于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科（指二類乙級(jí)醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科）在影像診斷報(bào)告書(shū)中只用“檢查名稱”一項(xiàng)就可以。 序號(hào)是從屬于檢查號(hào)的。而醫(yī)師分別輪轉(zhuǎn)工作于幾個(gè)如CT、MRI、DSA等工作室，并分別各自書(shū)寫報(bào)告。如該院放射科還包括超聲與核素成像，也可再加上相應(yīng)的編號(hào)。報(bào)告書(shū)寫者應(yīng)逐一填寫。 我們將每一項(xiàng)目應(yīng)書(shū)寫的內(nèi)容，建議如下。 書(shū)寫報(bào)告與審核報(bào)告醫(yī)師簽名。 如X線所見(jiàn)、CT所見(jiàn)、MRI所見(jiàn)、DSA所見(jiàn)等。 檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。 一股資料，往往是表格式的。縱觀現(xiàn)在國(guó)內(nèi)、國(guó)外的診斷報(bào)告書(shū)，形式各種各樣，大小與繁簡(jiǎn)程度也不一致。 因此，我們認(rèn)為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進(jìn)程中，第一步要走的路就是診斷報(bào)告書(shū)的規(guī)范化。 診斷報(bào)告書(shū)能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團(tuán)體共同實(shí)施的。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范一、診斷報(bào)告書(shū)寫規(guī)范是診斷質(zhì)量的最終反映：醫(yī)學(xué)服務(wù)涉及人的生命與健康，其服務(wù)質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種規(guī)范與辦法。從我國(guó)近年來(lái)的實(shí)踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團(tuán)體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的規(guī)范與實(shí)施辦法，并加以貫徹與推廣。 從一份規(guī)范的診斷報(bào)告書(shū)中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告的格式 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書(shū)的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)。 逐項(xiàng)填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)、DSA號(hào)、X片序號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期等等。 、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。 三、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的內(nèi)容：規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書(shū)的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報(bào)告形式是統(tǒng)一的。 一般資料：各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計(jì)各自的表格，但必須是能精簡(jiǎn)地概括識(shí)別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡(jiǎn)要的臨床情況或診斷。我們建議檢查號(hào)分成幾項(xiàng)，即X線號(hào)、CT號(hào)、MRI號(hào)與DSA號(hào)等，”適用于較大醫(yī)院。這是因?yàn)榉派淇频募夹g(shù)部們或某幾位技師往往相對(duì)固定于幾組機(jī)房。而檢查號(hào)則由技師統(tǒng)一編排。 患者的姓名、送診科室、住院號(hào)或門診號(hào)是為了識(shí)別病員用的，對(duì)于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號(hào)或門診號(hào)，以及送診科室的不同而加以識(shí)別。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。例如會(huì)診單上寫“胸部攝片”就一定是胸部正側(cè)位。但對(duì)于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報(bào)告中須增加“檢查方法”或“檢查技術(shù)”一項(xiàng)。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法”項(xiàng)中注明為“常規(guī)”即可，否則應(yīng)對(duì)“檢查方法”或技術(shù)作一交代。例如對(duì)正常胸部正位片，要求對(duì)肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見(jiàn)骨骼與胸廓軟組織進(jìn)行較詳細(xì)描述。現(xiàn)在不少檢查項(xiàng)目觀察內(nèi)容很多，如 CT增強(qiáng)前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進(jìn)行觀察，書(shū)寫報(bào)吉醫(yī)師不可能也無(wú)必要對(duì)所觀察過(guò)的全部?jī)?nèi)容作所有陽(yáng)性或陰性的敘述。（1）臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說(shuō)明“未見(jiàn)”?！耙?jiàn)到”者再加以必要的描述。（a）意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象。對(duì)于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷”項(xiàng)下建議臨床作進(jìn)一步檢查，以明確這些
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