試談醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書寫規(guī)范doc-在線瀏覽
2024-08-28 14:50本頁面
【正文】 表現(xiàn)的意義。對于診斷比較復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論”就成為必須的內(nèi)容。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床癥狀或是與臨床癥狀相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)”項下述及。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。一股分為以下5種情況：（1）正?；蛭匆姰惓?；（2）病變肯定，性質(zhì)肯定；（3）病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：（a）以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。（4）可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為止常變異或各種原因造成假象。（5）需要病員回來補充檢查，如補加增強掃描嫩m加做MRI其它序列檢查等等．5． 醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。第二章 普通X線檢查診斷報告書寫規(guī)范91年浙江省放射質(zhì)控中心曾由省各質(zhì)控分中心起草過“浙江省放射診斷報告書寫規(guī)范”，97年再經(jīng)省內(nèi)各級醫(yī)院放射科教授、主任與副主任醫(yī)師進行修改最終形成“試行稿”。普通X線檢查的重要性在改變，部分的檢查項目與檢查技術(shù)已由CT、MRI與DSA替代。以下就普通X線常用各個系統(tǒng)診斷報告書寫規(guī)范作一描述，供作參考。 肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、一形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。 縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。 心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。 胸廓：縱隔與橫蹄形態(tài)有無異常。 三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告平片：（1）兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小。 （3）腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。 （5）腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。 （2）使用對比劑名稱、劑量、濃度。 對腎功能差者，造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察。 （5）膀胱充盈情況。 （7）腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。 （2）使用造影劑的名稱、濃度、劑量。 （4）腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。 （2）膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小；病理性改變應(yīng)說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。 （4）男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。 四、頭顱、五官X線診斷報告 頭顱平片X線診斷報告（1）頭顱大小與形態(tài)。 （3）顱縫與囪門有無異常。 （5）顱板血管壓跡有無異常。 骨質(zhì)有無異常。 大小、數(shù)目如何。 副鼻竇X線診斷報告（l）各組竇腔發(fā)育情況。 （3）鼻腔與眼眶消況。 乳突X線診斷報告（1）乳突類型（氣化型、板障型、硬化型），氣房大小及密度。 （3）鼓室、天蓋、乙狀竇骨質(zhì)情況。 （5）周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。 （2）眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。 （4）眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況。 ”下頜骨X線診斷報告（1）下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。 （3）軟組織情況。 （2）骨折斷端移位情況，對位對線情況。 （4）骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。 （2）骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按基本病理變化重點描述。 四肢長骨病變X線診斷報告（1）病變發(fā)生部位及累及范圍。 （3）軟組織變化情況。 脊柱病變X線診斷報告（1）脊柱曲度變化情況。 （3）椎間隙改變情況。 六、急腹癥平片X線診斷報告 立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。 （2）腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影。（4）脊柱、盆腔、骨骼有無異常。 （2）食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄。 （4）經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。 上胃腸造影診斷報告（1）腹部常規(guī)透視情況。 （3）胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。 （5）胃雙重對比相，胃小區(qū)顯示情況有無異常。 （7）如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。結(jié)腸造影診斷報告（1）腹部常規(guī)透視情況。 （3）結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。第三章CT與MAI診斷報告書寫規(guī)范
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