【正文】 認(rèn)定為存在缺陷的醫(yī)療糾紛： （ 1）在整個(gè)診療護(hù)理過程中，存在醫(yī)療管理缺陷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷或其他缺陷，但夠不上“可以避免”的醫(yī)療糾紛； （ 2）存在醫(yī)療缺陷，但該缺陷與不良后果無直接因果關(guān)系。 符合下列條件，應(yīng)認(rèn)定為不可避免的醫(yī)療糾紛： （ 1）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的六種不屬醫(yī)療事故的情形。 （ 2）醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理過程中無過失，由難以預(yù)見或雖在預(yù)料之中，也已采取了預(yù)防措施，但終因難以防范的原因而導(dǎo)致的醫(yī) 療意外。 司法鑒定結(jié)論為醫(yī)院有責(zé)任的可認(rèn)定為可避免的糾紛，也可認(rèn)定為存在缺陷。 對(duì)于一些特殊情形的醫(yī)療糾紛由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組酌情認(rèn)定。 四、可以避免的醫(yī)療糾紛的處理： 負(fù)全部責(zé)任的，扣回責(zé)任科室的當(dāng)月獎(jiǎng)金的 1020%，主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償（賠償）費(fèi)用的 10%（最高不超過 5000 元）；經(jīng)論證，科主任負(fù)有責(zé)任的，承擔(dān)賠償費(fèi)用的 %（最高不超過 1000 元）。 負(fù)次要責(zé)任的，扣除責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金的 510%，主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償（賠償）費(fèi)用的 5%（最高不超過 3000 元）。視情節(jié)，科主任 承擔(dān) %的賠償費(fèi)用（最高不超過 500 元）。 五、存在缺陷的醫(yī)療糾紛的處理：扣除責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金的 510%，主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償（賠償）費(fèi)用的 4%（最高不超過 1000 元）。次要責(zé)任人承擔(dān)主要責(zé)任人承擔(dān)的費(fèi)用的 20%。 六、雖未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，但由于工作人員脫崗、嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任、違紀(jì)違法、嚴(yán)重違規(guī)違章等造成的醫(yī)療事故或糾紛，因私自收費(fèi)、惡意使處方外流、私自向病人賣藥賣器械等造成醫(yī)療事故或糾紛的，直接責(zé)任人承擔(dān)全部賠償費(fèi)用，同時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)機(jī)關(guān)按有關(guān)規(guī)定處理，如吊銷執(zhí)業(yè)資格、延遲晉升、降級(jí)等；構(gòu)成 犯罪的，由司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。 七、因管理人員“不作為”導(dǎo)致醫(yī)療糾紛并有補(bǔ)償?shù)模丛阂?guī)章制度追究“不作為”的行政責(zé)任外，也要承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)責(zé)任（最高不超過 1000 元）。 八、其他未盡事宜由醫(yī)療糾紛領(lǐng)導(dǎo)小組及院領(lǐng)導(dǎo)班子研究認(rèn)定。 8 2020 年 1 月科室質(zhì)量控制分析 一、醫(yī)療核心制度制度執(zhí)行情況 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 藥品招標(biāo)采購管理規(guī)定 處方管理辦法 藥品質(zhì)量管理辦法 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理制度 處方查對(duì)制度 麻醉藥品和精神藥品管理 規(guī)定 新藥臨床使用的申請(qǐng)和審批制度 毒性藥品管理規(guī)定 藥品購進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)管理規(guī)定 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則 9 二、藥品質(zhì)量管理現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄 檢 查 內(nèi) 容 檢查情況 藥品倉庫需設(shè)置常溫庫（ 0℃ 30℃ ），陰涼庫（＜ 20℃ ），冷庫（柜）（ 0℃ 8℃ ），各庫房相對(duì)濕度應(yīng)保持在 4575%之間。 藥品倉庫均應(yīng)實(shí)行色標(biāo)管理。其統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是：待驗(yàn)區(qū)為黃色，退貨藥品庫（區(qū)）為黃色；合格藥品庫（區(qū)）為綠色；不合格藥品庫（區(qū)）為紅色。 藥品與 倉庫地面、墻、頂之間應(yīng)有相應(yīng)的距離或隔離措施。藥品堆垛應(yīng)留有一定的距離。藥品與墻、屋頂（屋梁）的間距不小于 30 厘米，離發(fā)熱體不少于 30 厘米。 藥房、藥庫的藥品與地面之間應(yīng)有墊板，墊板高度不低于 10厘米。 藥房、藥庫應(yīng)有避光，通風(fēng)和排水設(shè)施。 藥房、藥庫應(yīng)有調(diào)節(jié)溫、濕度設(shè)備。 藥房、藥庫應(yīng)有防塵、防潮、防霉、防污染以及防蟲、防鼠等設(shè)備。 藥房、藥庫應(yīng)有符合安全用電要求的照明設(shè)備。 藥劑科 購進(jìn)藥品，必須建立供應(yīng)商檔案，簽定供貨合同 驗(yàn)收進(jìn)口藥品必須按照《進(jìn)口藥品管理辦法》的規(guī)定索取加蓋銷售企業(yè)質(zhì)量管理部門公章的 《進(jìn)口藥品通關(guān)單》復(fù)印件或口岸藥檢所同一批號(hào)的《藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》復(fù)印件； 購進(jìn)藥品應(yīng)建立真實(shí)完整的購進(jìn)、驗(yàn)收記錄。驗(yàn)收記錄必須注明供貨單位、數(shù)量、到貨日期、品名、劑型、規(guī)格、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠商、質(zhì)量狀況、驗(yàn)收結(jié)論和驗(yàn)收人員等項(xiàng)內(nèi)容。驗(yàn)收記錄應(yīng)保存至超過藥品有效期一年，但不得少于三年 在驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)假劣藥品或質(zhì)量可疑藥品的，必須及時(shí)向食品藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告，不得自行作銷毀或退換貨處理。 10 不合格藥品應(yīng)存放在不合格藥品庫（區(qū)、柜），并有明顯標(biāo)志。 驗(yàn)收 “ 首用品種 ” 應(yīng) 有該批號(hào)藥品的檢驗(yàn)報(bào)告書。 藥品按儲(chǔ)藏條件儲(chǔ)存，冷藏藥品必須有冷藏設(shè)備。 藥庫的藥品應(yīng)分類相對(duì)集中存放，按批號(hào)及效期依次或者分開堆碼并有明顯標(biāo)志 倉庫內(nèi)的藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥之間應(yīng)分開存放；易串味的藥品、中藥材、中藥飲片以及危險(xiǎn)品等應(yīng)與其它藥品分庫存放。 對(duì)由于異常原因可能出現(xiàn)問題的藥品、易變質(zhì)藥品、已發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題藥品的相鄰批號(hào)藥品、儲(chǔ)存時(shí)間較長的藥品，應(yīng)重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)，并有記錄。 不合格藥品的確認(rèn)、報(bào)告、報(bào)損、銷毀應(yīng)有完善的手續(xù)或記錄。 對(duì)在庫藥品應(yīng)根據(jù)流轉(zhuǎn)情況定期進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和檢查 ，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，應(yīng)懸掛明顯標(biāo)志并暫停使用，并盡快通知質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氋|(zhì)量管理人員予以處理。 對(duì)近效期藥品、破損藥品退換貨要有記錄，同時(shí)要記錄退換貨原因。 中藥飲片裝斗前應(yīng)做質(zhì)量復(fù)核，不得錯(cuò)斗、串斗，防止混藥，飲片斗前應(yīng)寫正名、正字。 藥品養(yǎng)護(hù)人員，應(yīng)經(jīng)常對(duì)藥房、藥庫進(jìn)行巡查。每日應(yīng)上、下午各一次定時(shí)對(duì)庫房的溫、濕度進(jìn)行記錄。溫、濕度超出規(guī)定范圍，應(yīng)及時(shí)采取調(diào)控措施，并予以記錄。 調(diào)配使用藥品應(yīng)當(dāng)遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章向患者正確說明藥品性能、用法、用量、禁忌及注意事項(xiàng)，不得進(jìn)行虛假宣傳 藥劑人員 應(yīng)憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方或醫(yī)囑調(diào)配藥品。調(diào)配人員對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或代用。 11 處方調(diào)配人員對(duì)配伍禁忌或超劑量的處方、應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、必要時(shí)，需經(jīng)處方醫(yī)師更正 ,重新簽字方可調(diào)配。調(diào)配人員和核對(duì)人員均應(yīng)在處方上簽字，處方按有關(guān)規(guī)定保存?zhèn)洳椤? 調(diào)配藥品需要拆零時(shí)，調(diào)配人員、工作環(huán)境、使用工具、包裝物品應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生和質(zhì)量要求，不得對(duì)藥品產(chǎn)生污染。拆零藥品應(yīng)在包裝袋上寫明藥品名稱、規(guī)格、用法等。 藥劑人員 調(diào)配特殊管理的藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為其就診患者提供咨詢服務(wù)，指導(dǎo)患者安 全、合理用藥。 嚴(yán)格 按照國家有關(guān)藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度的規(guī)定或醫(yī)院相關(guān)制度，注意收集本醫(yī)院使用藥品的不良反應(yīng)情況。發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)情況應(yīng)按規(guī)定上報(bào)有關(guān)部門。 高值耗材藥品送貨單相關(guān)信息是否完整。 生物制品質(zhì)檢報(bào)告是否完整。 三、本月科室質(zhì)量安全管理存在的主要問題及整改措施 12 2020 年 2 月科室質(zhì)量控制分析 一、醫(yī)療核心制度制度執(zhí)行情況 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 藥品招標(biāo)采購管理規(guī)定 處方管理辦法 藥品質(zhì)量管理辦法 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理制度 處方查對(duì)制度 麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定 新藥臨床使用的申請(qǐng)和審批制度 毒性藥品管理規(guī)定 藥品購進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)管理規(guī)定 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則 13 二、藥品質(zhì)量管理現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄 檢 查 內(nèi) 容 檢查情況 藥品倉庫需設(shè)置常溫庫（ 0℃ 30℃ ），陰涼庫（＜ 20℃ ），冷庫（柜）（ 0℃ 8℃ ），各庫房相對(duì)濕度應(yīng)保持在 4575%之間。 藥品倉庫均應(yīng)實(shí)行色標(biāo)管理。其統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是：待驗(yàn)區(qū) 為黃色，退貨藥品庫（區(qū)）為黃色；合格藥品庫（區(qū)）為綠色；不合格藥品庫（區(qū)）為紅色。 藥品與倉庫地面、墻、頂之間應(yīng)有相應(yīng)的距離或隔離措施。藥品堆垛應(yīng)留有一定的距離。藥品與墻、屋頂（屋梁）的間距不小于 30 厘米，離發(fā)熱體不少于 30 厘米。 藥房、藥庫的藥品與地面之間應(yīng)有墊板，墊板高度不低于 10厘米。 藥房、藥庫應(yīng)有避光，通風(fēng)和排水設(shè)施。 藥房、藥庫應(yīng)有調(diào)節(jié)溫、濕度設(shè)備。 藥房、藥庫應(yīng)有防塵、防潮、防霉、防污染以及防蟲、防鼠等設(shè)備。 藥房、藥庫應(yīng)有符合安全用電要求的照明設(shè)備。 藥劑科 購進(jìn)藥 品，必須建立供應(yīng)商檔案，簽定供貨合同 驗(yàn)收進(jìn)口藥品必須按照《進(jìn)口藥品管理辦法》的規(guī)定索取加蓋銷售企業(yè)質(zhì)量管理部門公章的 《進(jìn)口藥品通關(guān)單》復(fù)印件或口岸藥檢所同一批號(hào)的《藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》復(fù)印件； 購進(jìn)藥品應(yīng)建立真實(shí)完整的購進(jìn)、驗(yàn)收記錄。驗(yàn)收記錄必須注明供貨單位、數(shù)量、到貨日期、品名、劑型、規(guī)格、批號(hào)、有效期、生產(chǎn)廠商、質(zhì)量狀況、驗(yàn)收結(jié)論和驗(yàn)收人員等項(xiàng)內(nèi)容。驗(yàn)收記錄應(yīng)保存至超過藥品有效期一年，但不得少于三年 在驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)假劣藥品或質(zhì)量可疑藥品的，必須及時(shí)向食品藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告，不得自行作銷毀或退換 貨處理。 14 不合格藥品應(yīng)存放在不合格藥品庫（區(qū)、柜），并有明顯標(biāo)志。 驗(yàn)收 “ 首用品種 ” 應(yīng)有該批號(hào)藥品的檢驗(yàn)報(bào)告書。 藥品按儲(chǔ)藏條件儲(chǔ)存，冷藏藥品必須有冷藏設(shè)備。 藥庫的藥品應(yīng)分類相對(duì)集中存放，按批號(hào)及效期依次或者分開堆碼并有明顯標(biāo)志 倉庫內(nèi)的藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥之間應(yīng)分開存放；易串味的藥品、中藥材、中藥飲片以及危險(xiǎn)品等應(yīng)與其它藥品分庫存放。 對(duì)由于異常原因可能出現(xiàn)問題的藥品、易變質(zhì)藥品、已發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題藥品的相鄰批號(hào)藥品、儲(chǔ)存時(shí)間較長的藥品，應(yīng)重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)，并有記錄。 不合格藥品 的確認(rèn)、報(bào)告、報(bào)損、銷毀應(yīng)有完善的手續(xù)或記錄。 對(duì)在庫藥品應(yīng)根據(jù)流轉(zhuǎn)情況定期進(jìn)行養(yǎng)護(hù)和檢查，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，應(yīng)懸掛明顯標(biāo)志并暫停使用，并盡快通知質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)或?qū)Ｂ氋|(zhì)量管理人員予以處理。 對(duì)近效期藥品、破損藥品退換貨要有記錄，同時(shí)要記錄退換貨原因。 中藥飲片裝斗前應(yīng)做質(zhì)量復(fù)核，不得錯(cuò)斗、串斗，防止混藥，飲片斗前應(yīng)寫正名、正字。 藥品養(yǎng)護(hù)人員，應(yīng)經(jīng)常對(duì)藥房、藥庫進(jìn)行巡查。每日應(yīng)上、下午各一次定時(shí)對(duì)庫房的溫、濕度進(jìn)行記錄。溫、濕度超出規(guī)定范圍，應(yīng)及時(shí)采取調(diào)控措施，并予以記錄。 調(diào)配使用藥品應(yīng)當(dāng)遵 守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章向患者正確說明藥品性能、用法、用量、禁忌及注意事項(xiàng)，不得進(jìn)行虛假宣傳 藥劑人員 應(yīng)憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師的處方或醫(yī)囑調(diào)配藥品。調(diào)配人員對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或代用。 15 處方調(diào)配人員對(duì)配伍禁忌或超劑量的處方、應(yīng)當(dāng)拒絕調(diào)配、必要時(shí)，需經(jīng)處方醫(yī)師更正 ,重新簽字方可調(diào)配。調(diào)配人員和核對(duì)人員均應(yīng)在處方上簽字，處方按有關(guān)規(guī)定保存?zhèn)洳椤? 調(diào)配藥品需要拆零時(shí)，調(diào)配人員、工作環(huán)境、使用工具、包裝物品應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生和質(zhì)量要求，不得對(duì)藥品產(chǎn)生污染。拆零藥品應(yīng)在包裝袋上寫明藥品名稱、規(guī)格、用法等。 藥劑人員 調(diào)配特殊管理的藥品，應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為其就診患者提供咨詢服務(wù)，指導(dǎo)患者安全、合理用藥。 嚴(yán)格 按照國家有關(guān)藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度的規(guī)定或醫(yī)院相關(guān)制度，注意收集本醫(yī)院使用藥品的不良反應(yīng)情況。發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)情況應(yīng)按規(guī)定上報(bào)有關(guān)部門。 高值耗材藥品送貨單相關(guān)信息是否完整。 生物制品質(zhì)檢報(bào)告是否完整。 三、本月科室質(zhì)量安全管理存在的主要問題及整改措施 16 2020 年 3 月科室質(zhì)量控制分析 一、醫(yī)療核心制度制度執(zhí)行情況 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 核心醫(yī)療制度 優(yōu) 良 差 藥品招標(biāo)采購管理規(guī)定 處方管理辦法 藥品質(zhì)量管理辦法 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理制度 處方查對(duì)制度 麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定 新藥臨床使用的申請(qǐng)和審批制度 毒性藥品管理規(guī)定 藥品購進(jìn)、驗(yàn)收、儲(chǔ) 抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí) 17 存、養(yǎng)護(hù)管理規(guī)定 施細(xì)則 二、藥品質(zhì)量管理現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄 檢 查 內(nèi) 容 檢查情況 藥品倉庫需設(shè)置常溫庫（ 0℃ 30℃ ），陰涼庫（＜ 20℃ ），冷庫（柜）（ 0℃ 8℃ ），各庫房相對(duì)濕度應(yīng)保持在 4575%之間。 藥品倉庫均應(yīng)實(shí)行色標(biāo)管理。其統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)是：待驗(yàn)區(qū)為黃色，退貨藥品庫（區(qū)）為黃色；合格藥品庫（區(qū)）為綠色；不合格藥品庫（區(qū)）為紅色。 藥品與倉庫地面、墻、頂之間應(yīng)有相應(yīng)的距離或隔離措施。藥品堆垛應(yīng)留有一定的距離。藥品與墻、屋頂（屋梁）的間距不小于 30 厘米，離發(fā)熱體不少于 30 厘米。 藥房、藥庫的藥品與地面之間應(yīng)有墊板，墊板高度不低于 10厘米。 藥房、藥庫應(yīng)有避光，通風(fēng)和排水設(shè)施。 藥房、藥庫應(yīng)有調(diào)節(jié)溫、濕度設(shè)備。 藥房、藥庫應(yīng)有防塵、防 潮、防霉、防污染以及防蟲、防鼠等設(shè)備。 藥房、藥