經(jīng)方臨床運用的幾個問題-文庫吧
2025-05-26 01:36 本頁面
【正文】 熱，否則非但無效反而助熱化燥。又比如炙甘草湯是心陰陽兩虛，其主癥心動悸，脈結(jié)代。如果是舌少苔，舌質(zhì)紅，決不可用，必定要舌淡苔薄白，才能用是方。因為舌紅少苔，心動悸脈結(jié)代，是陰虛之證，如此時用參桂姜棗之溫通心陽藥，豈不是火上澆油，助熱內(nèi)焚。同樣，桂枝甘草湯之治心悸欲得按，其主要佐癥舌象也必須是舌體淡苔薄白潤，不然亦可導(dǎo)致助陽化燥之弊。曾治張姓男，67歲，經(jīng)常胸悶、氣短、心慌、早搏。嚴(yán)重時心前區(qū)痛、冒汗、手足冷。西醫(yī)確診為“冠心病”，用西藥多時，療效不穩(wěn)定，經(jīng)常反復(fù)。診察可見，面容青蒼，神態(tài)疲憊，胸悶氣短不足息，心慌驚悸，夜夢不寧，時有胸悶憋醒，不能安睡，遇陰雨天胸悶更甚，血壓偏低，其他正常。舌淡白潤，脈緩間歇（早搏頻發(fā)）本病屬心陽不足，氣虛胸痹，擬用益氣通陽法治之。處方：生黃芪30g，種洋參15g，桂枝10g，炙甘草15g，瓜蔞殼10g，柏子仁10g，橘絡(luò)10g，生龍牡各15g，遠志10g，浮小麥30g，每日一劑久煎兩次，分服?；颊叻幒缶癖对觯貝炓哑?，氣息均勻，心不慌、夜安睡，諸癥悉減。守上方或合瓜蔞薤白半夏湯，或合黃芪防己湯，或加郁金、香附、丹參等以上基本方作適當(dāng)加減。經(jīng)治多年，病者已年近八旬身體健康，一切良好。本案益氣通陽治冠心，與活血化瘀之比較，差異何在，留給讀者去玩味。筆者視舌苔為《傷寒論》中的重要佐癥，是有道理的。根據(jù)“舌苔以候胃”的原則，尤在涇說，舌之有苔，猶如地之有苔，濕熱氤蘊也。說明消化系統(tǒng)疾病，觀察舌苔是必不可少的佐癥。而《傷寒論》中又恰恰論舌苔甚少，這應(yīng)結(jié)合溫病學(xué)家所提示的舌苔，《外感溫?zé)嵴摗穼ι嗵φ撝踉敚稖夭l辨》也多有論及，參合二者之長，彌補傷寒之不足。如上所及，佐癥除看重舌苔之外，還應(yīng)全面參合。比如痞滿癥，傷寒原意是腹脹滿，但氣虛耳。這雖指出了病位、主癥，但佐癥不明，不能憑腹脹滿即用半夏瀉心湯，應(yīng)全面搜集其他佐癥，一是舌苔，必須是黃白相兼而膩（或薄膩或厚膩）；二是腹癥，有脘腹痞滿，腸鳴氣滯；三是大便稀軟或溏而不爽。這三者全面反映出消化道濕熱并存的全貌，用半夏瀉心湯，辛開苦降，調(diào)和寒熱是藥癥合機，療效自然是好的。由此可見，在主癥明確的前提下，參合佐癥，使之更全面準(zhǔn)確的辨證、更恰當(dāng)?shù)靥岢鲋委煼剿?，是頗具臨床意義的。3 確定病位 落實臟腑傷寒六經(jīng)辨證對病機的定位，是落實在臟腑（包括經(jīng)絡(luò)、氣血、津液）之上的，有實質(zhì)可循，而不是臆想的。但是中醫(yī)辨證的疾病定位，是按照整體觀的思維方法而全面定位，比如臨床上有的胃病從肝治，有的肺病從腎治，有的眼病清肺熱，有的牙病瀉胃火……看起來不可思議。其實，這就是中醫(yī)的臟腑相關(guān)理論的具體運用，它體現(xiàn)了整體觀的方法論，是中醫(yī)辨證論治的優(yōu)勢，是傳統(tǒng)的中醫(yī)特色。傷寒六經(jīng)的疾病定位，太陽病以肺為主，病在肌表，陽明病的“胃家實”，病在胃與腸，少陽病以肝膽受病為病位，太陰病的脾陽虛，少陰病的心腎陽虛，厥陰病的肝經(jīng)虛寒。都是落實在臟腑之上，可以說是綱舉目張，這種疾病定位的模式滲透到臨床各科，只要能規(guī)范地應(yīng)用，不僅臨床療效看得見摸得著，而且理法方藥清晰可察，無疑會提高理論與臨床素質(zhì)，值得大力倡導(dǎo)。目前，臨床實踐中對疾病的定位，大多數(shù)醫(yī)者沿引西醫(yī)的病名來套中醫(yī)的定位。比如胃脘痛，在中醫(yī)看來要分別寒、熱、虛、實的病性，定位屬脾屬肝，因而在法治中有脾胃虛寒、胃中實熱、有肝郁犯胃、肝火犯胃……用藥就因證而異，標(biāo)本兼治，非常靈活，療效亦相對較好。西醫(yī)的胃炎（包括萎縮性胃炎、慢性胃炎、胃竇炎等）用藥比較單一，且西藥只是著眼于胃，而不去考慮相關(guān)臟腑，療效不甚理想。中藥的選擇范圍很大，如四逆散、樸姜夏草參湯、小建中湯、理中湯、半夏瀉心湯、烏梅丸、黃連湯、吳茱萸湯，以及后世的平胃散、木香順氣丸、沙參益胃湯、六君子湯等等，所有這些方都能用于胃炎，而且每一個方既考慮其臟腑相關(guān),又可對每一個方進行必要加減化裁,這樣在辨證中可以做到左右逢源,變化無窮，充分體現(xiàn)了統(tǒng)一整體的辨證思維方法的優(yōu)勢所在。曾治一男，年50，胃脘痛多年，服用各種西藥，除能暫時止痛外，均未能取得鞏固的療效。診察所見，病者胃脘及兩脅疼痛，腹脹氣滯，喜溫喜按，喝熱飲痛減，大便稀軟，舌淡潤薄白苔，脈緩而弦。此屬肝胃虛寒、氣機阻滯。處方四逆散合良附丸加味：柴胡10g，白芍10g，枳殼10g，炙甘草5g，良姜10g，香附10g，白術(shù)10g，厚樸10g，廣木香10g，郁金10g。每日一劑，分兩次溫服。藥后疼痛緩解，三劑痛平，又三劑痊愈。半年多病未反復(fù)，近期顯效。本案病位在肝胃，病性屬虛寒。用四逆散疏肝和胃，良附丸溫運行氣，復(fù)加白術(shù)、厚樸、木香助良附之溫，配郁金疏肝，與溫運藥同用亦
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