【正文】 以 1~5萬(wàn)元 保險(xiǎn)免責(zé)條款案例 ? 馮先生的北京現(xiàn)代轎車發(fā)生交通事故，馮先生負(fù)全部責(zé)任，賠償?shù)谌哕囕v修理費(fèi)、拖車費(fèi)共計(jì) 萬(wàn)元。馮先生在太平保險(xiǎn)公司北京分公司投保了第三者責(zé)任險(xiǎn)，所以到該公司理賠。但是，保險(xiǎn)公司以酒后駕駛屬合同中所約定的免責(zé)條款為由拒賠。 ? 馮先生陳述在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，他從未看到過免責(zé)條款。庭審時(shí)，保險(xiǎn)公司向法院提交了簽有馮先生名字的投保單。這份投保單上寫明保險(xiǎn)公司已將保險(xiǎn)條款包括免責(zé)部分告知了投保人。法院委托公安部對(duì)投保單上的筆跡作鑒定，鑒定結(jié)果發(fā)現(xiàn)該筆跡與馮先生本人的簽名不符。因此，太平保險(xiǎn)公司無法證明自己在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)已就保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款向投保人馮先生作了明確說明。法院判決太平保險(xiǎn)公司給付馮先生理賠款。 投保人告知義務(wù)舉例 1 ? 2022年 12月，黎先生在“國(guó)壽”公司 業(yè)務(wù)員多次上門宣傳下，為只有 3歲的女兒黎嬌設(shè)計(jì)了教育醫(yī)療綜合保險(xiǎn)計(jì)劃，在該公司投保了一份國(guó)壽康寧終身保險(xiǎn)、一份子女教育保險(xiǎn)和一份生命綠蔭保險(xiǎn)，保額共計(jì) 5萬(wàn)元。核保人員將小女孩帶到“國(guó)壽”公司定點(diǎn)的醫(yī)院進(jìn)行了例行體檢。醫(yī)生當(dāng)時(shí)未查出黎嬌有任何病情，保險(xiǎn)公司于是承保。 2022年 5月，平日活潑可愛，沒有什么病態(tài)反應(yīng)的黎嬌突然因患先天性心臟病不治而亡。 ? 出險(xiǎn)后保險(xiǎn)公司如不能證明投保人存在惡意或疏忽的不告知，就要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 ? 保險(xiǎn)公司要負(fù)責(zé)賠償 ? 2022年 3月 ， 某廠 45歲的機(jī)關(guān)干部龔某因患胃癌（ 親屬因怕其情緒波動(dòng) ， 未將真實(shí)病情告訴本人 ）住院治療手術(shù)后出院 ， 并正常參加工作 。 8月 24日 ， 龔某經(jīng)吳某推薦 ， 與之一同到保險(xiǎn)公司投保了簡(jiǎn)易人身險(xiǎn) ， 辦妥有關(guān)手續(xù) 。 填寫投保單時(shí)當(dāng)然沒有申報(bào)身患癌癥 ， 也沒提及其它相關(guān)的事實(shí) 。 ? 2022年 5月 ， 龔某舊病復(fù)發(fā) ， 經(jīng)醫(yī)治無效死亡 。龔某的妻子以指定受益人的身份 ， 到保險(xiǎn)公司請(qǐng)求給付保險(xiǎn)金 。 保險(xiǎn)公司在審查提交有關(guān)的證明時(shí) ， 發(fā)現(xiàn)龔某的病史上 ， 載明其曾患癌癥并動(dòng)過手術(shù) ， 于是拒絕給付保險(xiǎn)金 。 龔妻以丈夫不知自己患何種病 ， 未違反告知義務(wù)為由抗辯 ， 雙方因此發(fā)生糾紛 。 你認(rèn)為保險(xiǎn)公司應(yīng)如何處理 ？ ? 分析：在本案中 ， 龔某不知自己已患有胃癌 。僅從其沒有聲明自己患胃癌的角度看 ， 并不算違反告知義務(wù) 。 但是 ， 龔某對(duì)自己幾個(gè)月前住過院 ， 動(dòng)過手術(shù)的事實(shí) （ 這一事實(shí)對(duì)保險(xiǎn)人來說無疑是很重要的 ） 是不可能不知道的 ， 他卻沒有加以說明 ， 問題的關(guān)鍵恰恰在這里 。 ? 根據(jù)保險(xiǎn)法的一般理論 ， 告知義務(wù)要求告知內(nèi)容是對(duì)事實(shí)的陳述 ， 而非準(zhǔn)確地闡明觀點(diǎn) 。 它并不苛刻地要求投保人的告知完全準(zhǔn)確無誤 ， 只要在投保人認(rèn)知范圍內(nèi)他盡最大可能地履行了這項(xiàng)義務(wù)即可 。 也就是說 ， 在被保險(xiǎn)人確不清楚自己到底患何種病的情況下 ， 倘若他對(duì)病情作了感知性陳述 ， 盡管這種陳述不一定與事實(shí)相符 （ 如患有胃癌 ， 家屬等善意地告訴他得的是胃病 ， 他申報(bào)患過胃病 ） 他在義務(wù)履行上是絕無瑕疵的 ， 但是如果他隱瞞或虛假陳述了就醫(yī)或治療等方面的事實(shí) ， 則犯有未適當(dāng)告知重要事實(shí)的過錯(cuò) ， 應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違反告知義務(wù)的不利后果 ? 保險(xiǎn)人是有正當(dāng)理由拒絕賠償?shù)?。 保險(xiǎn)人因此獲得抗辯權(quán) ， 拒絕給付保險(xiǎn)金 。 投保人告知義務(wù)舉例 2 ? 衡陽(yáng)市某公司職工熊某，通過保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員陳某為其 59歲母親王某投保 8份重大疾病終身險(xiǎn)，保額 24萬(wàn)元。陳某未對(duì)王某的身體狀況進(jìn)行詢問就填寫了保單。事后陳某也未要求王某做身體檢查。 2022年 7月，王某不幸病逝，熊某要求保險(xiǎn)公司理賠。保險(xiǎn)公司理賠時(shí)發(fā)現(xiàn)熊某在投保時(shí)未如實(shí)告知被保險(xiǎn)人在投保前因“帕金森綜合癥”住院治療的事實(shí) … ? 保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員未對(duì)投保人進(jìn)行任何詢問，就填寫了保單中有關(guān)病史內(nèi)容，事后也未要求投保人做身體檢查，故不能認(rèn)定投保人故意隱瞞事實(shí)、不履行如實(shí)告知義務(wù)。所以保險(xiǎn)公司應(yīng)予賠付。 投保人告知義務(wù)舉例 3 ? 湘鄉(xiāng)市東郊鄉(xiāng)旺星村２組村民丁書超 2022年 5月 5日他和妻子李芳青在中國(guó)平安保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員王樂見的宣傳鼓動(dòng)下各自買了一份平安祥福終身保險(xiǎn) .“當(dāng)時(shí)他曾特別聲明妻子有心臟病，但王樂見說沒事”。 2022年農(nóng)歷 8月 26日晚，李芳青起床時(shí)意外跌倒在地身亡。丁找到公司要求賠償卻遭到拒絕，對(duì)方說他當(dāng)初隱瞞了李芳青患有心臟病的事實(shí)，故不予理賠。而且王樂見否認(rèn)。 ? 業(yè)務(wù)員和投保人在辦理業(yè)務(wù)時(shí)說了什么話現(xiàn)在已無從考證，關(guān)鍵要看合同上留下的證據(jù) 保 證 ? 保險(xiǎn)雙方在合同中約定，投保人或被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期限內(nèi)對(duì)某一事項(xiàng)的作為或不作為，或者擔(dān)保某一事項(xiàng)的真實(shí)性。 ? 保證分為：明示保證、默示保證 —都有約束力 ? 違反保證的后果： 任何不遵守保證的行為，不管是否影響保險(xiǎn)人的承保條件和費(fèi)率或者是否對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有影響，都屬于破壞保證，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，并不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金責(zé)任 案例分析： ? 某銀行向保險(xiǎn)公司投?；痣U(xiǎn)附加盜竊險(xiǎn)，在投保單上寫明 24小時(shí)有警衛(wèi)值班，保險(xiǎn)公司予以承保并以此作為減費(fèi)條件。后銀行被竊，經(jīng)調(diào)查某日有半小時(shí)警衛(wèi)不在崗。問保險(xiǎn)公司是否承擔(dān)賠償責(zé)任？ ? 違反保證條款，不論這種行為是否給保險(xiǎn)人造成損害，也不管是否與保險(xiǎn)事故的發(fā)生有因果關(guān)系，保險(xiǎn)人均可解除合同，并且不承擔(dān)賠償或給付保險(xiǎn)金。 ? 此案中即使警衛(wèi)某日不在崗與被竊沒關(guān)系，保險(xiǎn)公司也不用承擔(dān)責(zé)任 棄權(quán)與禁止反言 ? 棄權(quán)是指合同一方的當(dāng)事人主動(dòng)放棄按合同的規(guī)定可以享受的某種權(quán)力 ? 禁止反言是當(dāng)合同一方當(dāng)事人在已經(jīng)棄權(quán)的情況下，將來不得要求再行使這項(xiàng)權(quán)力 －－主要指保險(xiǎn)人 知道 投保方存在違背合同約定的義務(wù)后，放棄合同解除權(quán)或抗辯權(quán) ? 棄權(quán)可以采用明示或默示的方式 違反告知的法律后果 ? 投保人（保險(xiǎn)法第 16條） 在保險(xiǎn)事故發(fā)生前被查實(shí)，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同，退還保費(fèi) 在保險(xiǎn)事故發(fā)生后被查實(shí) ? 故意隱瞞 —不管隱瞞的內(nèi)容與保險(xiǎn)事故的發(fā)生相關(guān)否，有權(quán)解除合同，不承擔(dān)責(zé)任，同時(shí)不退還保費(fèi) ? 過失、疏忽的隱瞞 與保險(xiǎn)事故的發(fā)生有重大關(guān)系的 ，有權(quán)解除合同，不承擔(dān)責(zé)任但退還保費(fèi) ? 《 新保險(xiǎn)法 》 規(guī)定：以上合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅（棄權(quán)與禁止反言原則）； 自合同成立之日起超過二年的，也滅失。（不可抗辯原則）。 ? 保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同 （棄權(quán)與禁止反言原則）。 ? 1996年 12月 26日，那曉群為丈夫張蔭虎投保辦理某保險(xiǎn)公司步步高增額壽險(xiǎn) 12份，保額共 72022元，受益人是那曉群。張雖知道妻子為自己保險(xiǎn)，但并未在被保險(xiǎn)人處簽名，而是由那在投保單上簽了字。1997年 4月 5日，張蔭虎外出后下落不明。隨后，那將丈夫失蹤之事告知保險(xiǎn)公司并要求理賠，而保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人失蹤沒有理賠依據(jù)為由拒絕，并讓那繼續(xù)交納保費(fèi)。此后，那按期交納保費(fèi)。 2022年4月，那向法院申請(qǐng)宣布丈夫張蔭虎死亡。 1年后，法院宣布張蔭虎死亡。 ? 保險(xiǎn)公司啟動(dòng)理賠程序后發(fā)現(xiàn)投保單并非本人簽字，遂以此為由，認(rèn)為違反誠(chéng)信原則，不具備保險(xiǎn)利益，提出解除合同拒絕賠償。 ? 但是那提出當(dāng)時(shí)為了簽單方便，代替被保險(xiǎn)人簽字時(shí)保險(xiǎn)代理人在場(chǎng)，完全知情。 ? 《 新保險(xiǎn)法 》 規(guī)定：保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同。 ? 保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)對(duì)投保方的行為即已知曉，還是繼續(xù)簽發(fā)了合同，視為默視棄權(quán)，那么出險(xiǎn)之后就禁止反言，依合同承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。 ? 在保險(xiǎn)行業(yè)中，因“代簽名”產(chǎn)生的糾紛較為普遍。此案適用保險(xiǎn)合同中“棄權(quán) —禁止反言”原則，防止保險(xiǎn)代理人在訂立合同過程中欺詐和誤導(dǎo)投保人，對(duì)規(guī)范保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)行為起到積極作用。 案例分析 ? 某房主將其所有用于居住的房屋向保險(xiǎn)公司投保財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，保險(xiǎn)有效期為 2022年 10月 2日零時(shí)至 2022年10月 1日 24時(shí)。 2022年 1月 l日投保人將其房屋用于制作加工煙花的小作坊 ,沒有通知保險(xiǎn)公司。 l月 10日保險(xiǎn)公司派員到被保險(xiǎn)的房屋進(jìn)行安全檢查，得知房屋已作它用，但保險(xiǎn)公司工作人員未提出異議。房屋不幸于 2月 15日因發(fā)生火災(zāi)而全部燒毀。 ? 投保人違反了合同有效期內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)增加的告知義務(wù)在先，保險(xiǎn)人知道后本可解除合同或要求增交保費(fèi)。但保險(xiǎn)人并未提出異議，視為保險(xiǎn)人放棄了解除合同或增加保費(fèi)的權(quán)利即棄權(quán)，那么后來發(fā)生保險(xiǎn)事故后就禁止反言即不能再憑此而拒絕賠償。因此，保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 ? 《 新保險(xiǎn)法 》 規(guī)定：對(duì)投保方違反告知義務(wù)的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。 ? 1996年 12月 23日，李麗為其子李創(chuàng)在中國(guó)平安保險(xiǎn)公司某分公司投保了 《 為了明天終身保險(xiǎn) 》 附加健康險(xiǎn)。期間，李創(chuàng)因患“癥狀性癲癇及扁桃體炎”病住院，壽險(xiǎn)公司曾向李麗作過數(shù)次理賠。此后，壽險(xiǎn)公司推出新險(xiǎn)種 《 重大疾病終身保險(xiǎn) 》 ，經(jīng)該公司 原經(jīng)辦業(yè)務(wù)員 推薦，李麗與壽險(xiǎn)公司解除了《 為了明天終身保險(xiǎn) 》 合同，并于 1998年 5月 3日，再次以李創(chuàng)為被保險(xiǎn)人與壽險(xiǎn)公司簽訂了 《 重大疾病終身保險(xiǎn) 》 合同，保險(xiǎn)金額 24萬(wàn)元，年繳保費(fèi)1504元，繳費(fèi)期間 20年，保險(xiǎn)期間為終身。 ? 合同第 10條規(guī)定，被保險(xiǎn)人因下列情形之一而患重大疾病、身故或身體殘疾時(shí)，本公司不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任。其中第 6款載明：患艾滋病、性病、 先天性疾病 或遺傳性疾病 。 案例分析 案例分析 ? 同時(shí)雙方又簽訂了 《 重大疾病終身保險(xiǎn) 》 的附加險(xiǎn)即 《 個(gè)人住院醫(yī)療補(bǔ)貼險(xiǎn) 》 合同，保險(xiǎn)金額5400元，繳納保險(xiǎn)費(fèi) 60元，保險(xiǎn)期限 1年 。 ? 不久，在該附加險(xiǎn)合同履行期間，李創(chuàng)因患“癥狀性部分型癲癇、扁桃體炎”住院治療 3次，壽險(xiǎn)公司分別于 1998年 6月 6日、 1998年 12月 15日、1999年 4月 22日分 3次給予了理賠。在該附加險(xiǎn)合同期滿后，壽險(xiǎn)公司未同意與李麗續(xù)簽，但對(duì)雙方簽訂的 《 重大疾病終身保險(xiǎn) 》 合同未表異議，仍按合同的約定，收取李麗按期應(yīng)繳納的保險(xiǎn)費(fèi)，直至 2022年 5月 18日被保險(xiǎn)人李創(chuàng)死亡。醫(yī)院診斷其死亡原因?yàn)椋骸案腥拘孕菘?、呼吸循環(huán)衰竭。” ? 李麗向壽險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，遭到拒陪。 2022年 7月 3日，李麗訴至淮安市清河區(qū)法院，請(qǐng)求判令被告壽險(xiǎn)公司向其支付保險(xiǎn)金 24萬(wàn)元。 案例分析 ? 庭審中，壽險(xiǎn)公司提供了 《 重大疾病終身保險(xiǎn) 》 合同投保單，表明李麗關(guān)于被保險(xiǎn)人在過去 10年內(nèi)是否患有癲癇等疾病征求欄內(nèi)，作了否定的填寫。因此保險(xiǎn)人抗辯稱：投保人李麗在投保時(shí)故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，我單位有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，依法不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。 ? 另外，壽險(xiǎn)公司還提供了由其單方委托的淮安市中級(jí)人民法院法醫(yī)學(xué)鑒定書。鑒定結(jié)論為：李創(chuàng)死于線粒腦肌病系其線粒體 DNA缺陷疾病，是先天性疾患。因此，被保險(xiǎn)人李創(chuàng)是因先天性疾病而身故，屬免責(zé)范圍，我單位依約應(yīng)向原告李麗退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值 2672元，不負(fù)保險(xiǎn)責(zé)任，故請(qǐng)求法院駁回原告的訴訟請(qǐng)求。 案例分析 ? 一審認(rèn)為，在履行 《 為了明天終身保險(xiǎn) 》 合同期間，被保險(xiǎn)人李創(chuàng)因患“癥狀性癲癇”等病，壽險(xiǎn)公司給予了數(shù)次理賠；重新簽訂 《 重大疾病終身保險(xiǎn) 》合同時(shí)，壽險(xiǎn)公司對(duì)被保險(xiǎn)人李創(chuàng)患有保險(xiǎn)合同所涉及的“癲癇”病應(yīng)系明知。因此在簽訂 《 重大疾病終身保險(xiǎn) 》 合同時(shí)，李麗雖然未履行如實(shí)告知義務(wù)，但因壽險(xiǎn)公司已明知被保險(xiǎn)人患病情況，李麗的行為并不足以影響其決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率。 所以是否如實(shí)告知并不影響壽險(xiǎn)公司的權(quán)益，認(rèn)定保險(xiǎn)公司棄權(quán)，判保險(xiǎn)人敗訴。 ? 保險(xiǎn)人不服，向中級(jí)法院提起上訴，辯稱在 《 重大疾病終身保險(xiǎn) 》 合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人對(duì)李創(chuàng)的健康狀況并不知曉，雖然對(duì)前一個(gè)險(xiǎn)種曾進(jìn)行過數(shù)次理賠，但是理賠和承保是兩個(gè)不同的部門和環(huán)節(jié)，要求它們作絕對(duì)的銜接顯然加重了保險(xiǎn)人的義務(wù)。 ? 二審認(rèn)為：保險(xiǎn)人在承保重疾險(xiǎn)之前已就李創(chuàng)患有的癲癇疾病進(jìn)行了數(shù)次理賠，原險(xiǎn)種的銷售人員在對(duì)李創(chuàng)的病情的知悉，在此情況下仍舊向李麗動(dòng)員宣傳，并簽訂了 《 重大疾病終身保險(xiǎn) 》 合同。而銷售代理人就是在保險(xiǎn)人的授權(quán)下為保險(xiǎn)人開展業(yè)務(wù)，其行為等同于保險(xiǎn)人行為。據(jù)此，應(yīng)認(rèn)定保險(xiǎn)人在承保重疾險(xiǎn)時(shí)對(duì)李創(chuàng)患有“癲癇”疾病并數(shù)次住院治療等情況是知情的。 ? 另外，承保和理賠雖然由兩個(gè)不同的業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)，但這兩個(gè)部門同時(shí)隸屬于壽險(xiǎn)公司，都以壽險(xiǎn)公司的名義開展工作并由其對(duì)它們的行為承擔(dān)民事責(zé)任。要求一家保險(xiǎn)分公司作核心業(yè)務(wù)部門之間業(yè)務(wù)資訊的銜接并不是一種苛求，而且從壽險(xiǎn)公司拒絕為李創(chuàng)續(xù)保重大疾病險(xiǎn)之附加險(xiǎn)情況看，保險(xiǎn)人能夠并且已經(jīng)進(jìn)行了承保和理賠的銜接。因此，可以認(rèn)定在 《 重大疾病終身保險(xiǎn) 》 合同履行期限內(nèi)，上訴人對(duì)被保險(xiǎn)人的健康狀況是清楚明了的。維持一審原判。 ? 《 新保險(xiǎn)法 》 規(guī)定：保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同。