【正文】 經(jīng)同意不得入內(nèi)。進(jìn)入無(wú)菌室必須進(jìn)行衛(wèi)生處理，洗手、換鞋、戴帽子、口罩、更衣。無(wú)菌室儲(chǔ)存的物品必須經(jīng)過(guò)滅菌處理。嚴(yán)格檢查無(wú)菌包的質(zhì)量：包裝是否完整、啟閉孔是否關(guān)閉，化學(xué)指示膠帶變色是否合格。是否濕包，滅菌有效期是否正確。不合格者不可作為無(wú)菌包使用，需重新滅菌。一次性無(wú)菌物品必須在無(wú)菌室外拆除外包裝，以中間層包裝進(jìn)入無(wú)菌室存放。無(wú)菌物品必須存放無(wú)菌架上。物品擺放有序，先放先出，無(wú)過(guò)期物品。滅菌包掉落地下視為污染物品。下送余下的物品視為污染物品不可再進(jìn)入無(wú)菌室儲(chǔ)存。無(wú)菌物品固定基數(shù)準(zhǔn)確，登記及時(shí)準(zhǔn)確。數(shù)目不符時(shí)及時(shí)查找。無(wú)菌室環(huán)境整潔，空氣、物品表面及工作人員手細(xì)菌含量各個(gè)領(lǐng)域規(guī)范符合要求.下收車消毒制度1．專車、專人、專線回收物品、所有車具、用具專用。2．下收車、污染密封箱每次使用后，用高壓水槍清洗，再用1000mg/l有效氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒，晾干后備用。3．車輛、物品必須定點(diǎn)、定位放置，擺放整齊。4．回收器械、用品的過(guò)程中，必須保持密閉，嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，不得污染環(huán)境和工作人員。做好個(gè)人防護(hù)：回收污物時(shí)，必須戴口罩、圍裙、手套，不得徒手操作。配制消毒液時(shí)必須戴口罩。5．下送物品的過(guò)程中，必須保持車輛密閉，嚴(yán)格遵守消毒隔離原則。無(wú)菌物品管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)滅菌處理后的物品，取出應(yīng)檢查包裹的完整性。如有破損視為未滅菌，不能作為無(wú)菌物品使用。物品取出時(shí)應(yīng)保持干燥。包裹水分一般不超過(guò)3%（手感干燥，如潮濕則不可作為無(wú)菌物品使用），超過(guò)6%視為濕包，應(yīng)視為未滅菌。取出物品時(shí)檢查化學(xué)指示劑標(biāo)志是否符合標(biāo)準(zhǔn)，色澤或狀態(tài)未達(dá)到或可疑者，應(yīng)視為未滅菌。從滅菌室中取出的物品，掉落在地或放置在不潔凈之處，即應(yīng)視為受到污染，不能作為無(wú)菌物品使用。滅菌后的無(wú)菌物品在超過(guò)規(guī)定的有效期后，應(yīng)停止發(fā)放，并視為污染物品重新處理。一次性使用無(wú)菌物品管理制度購(gòu)進(jìn)的一次性物品必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，合格后方可發(fā)放臨時(shí)使用。做好入庫(kù)登記。以大包裝形式存放于專用庫(kù)房中，要求環(huán)境清潔陰涼干燥、通風(fēng)良好，溫、濕度適宜。物品柜架必須離地面20～25cm，離天花板50cm，離墻面5cm。空氣每日進(jìn)行紫外線消毒。一次性使用無(wú)菌物品按有效期順序擺放和發(fā)放。出庫(kù)時(shí)有登記。庫(kù)存數(shù)量合理，避免出現(xiàn)供應(yīng)不足或過(guò)期浪費(fèi)現(xiàn)象。發(fā)現(xiàn)不合格物品時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。經(jīng)常征求臨床科室對(duì)一次性物品的使用意見(jiàn)發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品和可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止發(fā)放并匯報(bào)醫(yī)院感染管理科及設(shè)備科。不得自行作退、換貨處理。供應(yīng)室監(jiān)測(cè)制度壓力蒸汽滅菌器質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度 工藝監(jiān)測(cè)：每鍋監(jiān)測(cè)，并詳細(xì)記錄（鍋號(hào)、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品、滅菌日期及失效期、滅菌操作者簽名等項(xiàng)）?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè)：滅菌包包外均有化學(xué)指示物，高度危險(xiǎn)物品包內(nèi)應(yīng)放置化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位，包裝材料可直接觀察包內(nèi)的，化學(xué)指示卡只放包內(nèi)即可。生物監(jiān)測(cè)：生物監(jiān)測(cè)應(yīng)每周進(jìn)行，滅菌器新安裝、移位和大修后必須進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)，物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)通過(guò)后，生物監(jiān)測(cè)應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測(cè)三次，合格后才能使用；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器應(yīng)進(jìn)行BD測(cè)試并重復(fù)三次，連續(xù)監(jiān)測(cè)合格后，滅菌器方可使用；投入使用后每晨進(jìn)行一次BD測(cè)試。對(duì)擬采用的新包裝材料及方法、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，合格后才能使用每年對(duì)壓力和安全閥進(jìn)行檢測(cè)校驗(yàn)。器械、物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測(cè)制度日常監(jiān)測(cè)：每日采用目測(cè)或用帶光源放大鏡對(duì)清洗后的器械、物品進(jìn)行監(jiān)測(cè)，做到清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙光潔、無(wú)血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。定期抽查：每月至少隨機(jī)抽查35個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，檢查的內(nèi)容同日常監(jiān)測(cè)，并認(rèn)真做好記錄。消毒質(zhì)量的監(jiān)測(cè)制度濕熱消毒：監(jiān)測(cè)、記錄每次消毒的時(shí)間與溫度?；瘜W(xué)消毒：根據(jù)性能定期監(jiān)測(cè)消毒劑的濃度、消毒時(shí)間和消毒時(shí)的溫度，并記錄。消毒效果監(jiān)測(cè)：消毒后直接使用的物品每季度監(jiān)測(cè)一次，每次檢測(cè)35件有代表性的物品。滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)制度物理檢測(cè)和包外化學(xué)檢測(cè)不合格的滅菌物品不得發(fā)放；包內(nèi)化學(xué)檢測(cè)不合格的滅菌物品不得使用。并分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至檢測(cè)合格。生物監(jiān)測(cè)不合格時(shí)，通知相關(guān)科室停止使用，并盡快召回上次監(jiān)測(cè)合格以來(lái)所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，并分析原因，改進(jìn)后生物監(jiān)測(cè)連續(xù)三次合格后方可使用。滅菌植入性器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)合格后方可發(fā)放。滅菌物品每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次。環(huán)境生物監(jiān)測(cè)制度每月對(duì)無(wú)菌物品存放間及一次性醫(yī)療用品庫(kù)進(jìn)行空氣監(jiān)測(cè)一次。每月對(duì)消毒供應(yīng)室物體表面進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次。每季度對(duì)消毒供應(yīng)室工作人員手進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次。每季度對(duì)使用中的消毒劑監(jiān)測(cè)一次，每月對(duì)使用中的滅菌劑監(jiān)測(cè)一次。紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)制度日常監(jiān)測(cè)：做好使用登記（新燈管啟用時(shí)間、燈管使用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和燈管擦拭記錄、操作人的簽名）。強(qiáng)度監(jiān)測(cè)：采用化學(xué)指示卡，每季度監(jiān)測(cè)一次，新燈管啟用時(shí)必須監(jiān)測(cè)強(qiáng)度后再使用，結(jié)果留存?zhèn)洳?。新的燈管照射?qiáng)度不得低于90μw/cm2；使用中的燈管照射強(qiáng)度不得低于70μw/cm2。供應(yīng)室查對(duì)制度 、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。、消毒日期和代號(hào)。、質(zhì)量、清潔處理情況。差錯(cuò)登記：器械包缺少器械或不符影響使用者。在調(diào)換物品出現(xiàn)數(shù)目不符者手套未檢查，而出現(xiàn)不成對(duì)，不反折，有破損，發(fā)至臨床影響使用者。供應(yīng)室質(zhì)量檢查監(jiān)測(cè)制度供應(yīng)室應(yīng)設(shè)質(zhì)量檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室，負(fù)責(zé)質(zhì)量檢測(cè)。備質(zhì)量檢測(cè)結(jié)果登記本，并由專人負(fù)責(zé)按要求登記檢測(cè)結(jié)果。下列內(nèi)容須定期檢測(cè)：1)蒸餾水須每日檢查PH值，每日采樣分析。2)注射器、輸液器須每周抽樣做熱原檢測(cè)。輸液器抽檢率為2%，注射器各型號(hào)抽檢一副，每月做一次微生物檢測(cè)。3)壓力蒸汽滅菌必須每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄，化學(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行，手術(shù)包進(jìn)行中心部位的化學(xué)監(jiān)測(cè)。4)預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前必須進(jìn)行BD試驗(yàn)，生物監(jiān)測(cè)每月進(jìn)行。供應(yīng)室器械管理制度 外來(lái)手術(shù)器械（包括植入物）管理制度 外來(lái)器械（包括植入物）必須是經(jīng)過(guò)醫(yī)院嚴(yán)格監(jiān)控，器械科或采 購(gòu)中心應(yīng)查看有關(guān)資料，符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》第26條規(guī)定：醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從取得《醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》的生產(chǎn)企業(yè)或者取得《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)合格的醫(yī)療器械，并驗(yàn)明產(chǎn)品合格證明，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用未經(jīng)注冊(cè)、無(wú)合格證明、過(guò)期、失效或者淘汰的醫(yī)療器械。嚴(yán)格交接手續(xù)，查對(duì)無(wú)誤后進(jìn)行器械登記，雙方簽字，記錄完善。對(duì)于生銹或缺損的器械不予清洗和消毒滅菌，嚴(yán)禁使用。消毒供應(yīng)中心接到器械后，按照清洗消毒的流程（10個(gè)步驟）進(jìn)行處理，并進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，待監(jiān)測(cè)結(jié)果合格后方可發(fā)放手術(shù)室使用，記錄詳實(shí)。建立規(guī)范的操作流程，質(zhì)量控制和追溯機(jī)制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即啟動(dòng)追溯系統(tǒng)。消毒供應(yīng)中心不負(fù)責(zé)保管廠家手術(shù)器械，對(duì)下收使用過(guò)的器械，進(jìn)行初步處理后交于器械供應(yīng)者并有交接手續(xù)。 醫(yī)療器械報(bào)廢和更新制度1 、供應(yīng)室的醫(yī)療器械使用自然損壞，確已失去維修價(jià)值，由科室檢查者提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)療器械維修人員檢修后，填寫報(bào)廢申請(qǐng)單，報(bào)器械科，由器械科組織人員審查論證，報(bào)請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)批準(zhǔn)后生效。2 、醫(yī)療器械報(bào)廢批準(zhǔn)，根據(jù)需要更新相應(yīng)的醫(yī)療器械；對(duì)于淘汰的醫(yī)療器械，根據(jù)需要更換新型設(shè)備。3 、對(duì)于報(bào)廢的醫(yī)療器械，一律交回醫(yī)療器械維修室，維修室設(shè)專人負(fù)責(zé)保管，充分利用報(bào)廢的醫(yī)療器械，修舊利廢，保證醫(yī)院醫(yī)療器械的完好使用。4 、報(bào)廢器械審查論證由下列人員組成：分管院長(zhǎng)、器械科主任、維修人員。每季度審查報(bào)廢一次，特殊情況隨時(shí)處理，并有記錄。供應(yīng)室物品清點(diǎn)、報(bào)損制度1. 供應(yīng)室每月對(duì)科室物品清點(diǎn)一次。隨時(shí)掌握科室物品的動(dòng)態(tài)。對(duì)易損易耗的物品及時(shí)補(bǔ)充2. 根據(jù)每月物品清點(diǎn)結(jié)果，對(duì)應(yīng)報(bào)損處理的器材，每月報(bào)損處理。3. 報(bào)損器材的實(shí)物由科護(hù)士長(zhǎng)點(diǎn)驗(yàn)后，統(tǒng)一報(bào)損，并記錄。4. 對(duì)于履行完報(bào)損的醫(yī)療器械，未經(jīng)消毒處理，不得隨意丟棄，按醫(yī)療垃圾處理。清 潔 衛(wèi) 生 制 度(室)室內(nèi)外清潔衛(wèi)生，保持環(huán)境清潔整齊。，各區(qū)用物固定專用、分開放置,消毒措施有效，避免交叉感染。，醫(yī)療廢物應(yīng)密閉保存和運(yùn)輸，有明顯標(biāo)識(shí)，做到日產(chǎn)日清。，每天定時(shí)濕式打掃，及時(shí)清除污物；每周清掃一次，室內(nèi)無(wú)雜物，地面、水池清潔無(wú)垢，物品放置整齊有序。工作人員考評(píng)制度。，如工作質(zhì)量、完成工作情況等。，包括專業(yè)技術(shù)能力和理論學(xué)習(xí)、解決疑難問(wèn)題等。如：運(yùn)用工作程序。基本操作技術(shù)、專業(yè)操作技術(shù)、掌握新技術(shù)、護(hù)理“三基”考核等。、科研以及繼續(xù)教育學(xué)分完成情況考核。 消毒與滅菌工作制度，必須有高度的責(zé)任感，遵守操作規(guī)程，保質(zhì)保量完成各臨床科室的消毒滅菌工作。，消毒員不得擅自離開崗位或做其他事情；應(yīng)嚴(yán)格掌握壓力、溫度、時(shí)間，保證滅菌效果。，須檢查包布是否是雙層、有無(wú)破損，包扎是否嚴(yán)密。，避免混淆。滅菌后戴好無(wú)菌手套關(guān)閉側(cè)孔。不合格時(shí)需查找原因并檢修。，并登記送物數(shù)量，以便消毒員驗(yàn)收。，做好器材保養(yǎng)。下收、下送制度，滿足臨床需要，及時(shí)供應(yīng)一次性醫(yī)療用品。、主動(dòng)，使用文明語(yǔ)言，做好耐心解釋工作，掛牌上崗。，嚴(yán)格區(qū)分無(wú)菌物品與污染物品，專車專用。，專車必須用消毒液抹洗。無(wú)菌間工作制度，嚴(yán)格著裝，換鞋入內(nèi)，執(zhí)行無(wú)菌操作。、滅菌日期。凡是滅菌物品超過(guò)1周，須重新進(jìn)行滅菌處理。包裝制度，同一品種或類別的物品應(yīng)按順序擺放整齊，以便于使用。，尤其是器械的關(guān)節(jié)處，以防生銹，檢查刀、剪是否銳利，其他器械功能是否良好，按各包裝所需配齊器械，經(jīng)第二人核對(duì)后進(jìn)行包裝，注上名稱、有效期。,纖維類織物應(yīng)按使用的順序折疊排放，其外形尺寸不大于303025cm，重量不超過(guò)5Kg。、盒、器、皿類物品應(yīng)單件包裝，若按需要將不同類型的盤、盒、器、皿包裝在一起時(shí)，則有蓋的應(yīng)打開，所有器皿口子應(yīng)朝一個(gè)方向，器皿之間用吸濕毛巾隔開，以便蒸汽流通。，大小合適，禁用破損包布和無(wú)孔鋁飯盒。，需松緊合適；包內(nèi)放132℃壓力蒸汽滅菌指示卡，包布貼3M指示膠帶。物品管理制度、物品的性能及清潔、消毒、滅菌、保養(yǎng)的方法，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度和各種操作常規(guī)。、清潔、滅菌的物品要嚴(yán)格分開，各種器械包和治療包應(yīng)有操作常規(guī)及物品卡，裝備完畢的各種器械包、治療包應(yīng)有專人核對(duì)，防止差錯(cuò)。、滅菌日期或有效日期和滅菌標(biāo)記。，保持清潔、