[醫(yī)學(xué)]09心血管疾病--北大醫(yī)學(xué)部八年制課件-文庫吧
2025-03-07 00:09 本頁面
【正文】 主 A，雙下肢紫紺 24 ?胸片：雙肺紋理減少，心影增大，呈靴型。 病例 ?足月兒 ,生后 4天 ?主訴：發(fā)現(xiàn)皮膚青紫伴呼吸急促 3天余 病例 現(xiàn)病史 ?患兒 3天前（生后 8小時）出現(xiàn)口周發(fā)紺，伴呼吸急促，查經(jīng)皮血氧飽和度波動于 7090％，予面罩吸氧， 67L/min，無明顯好轉(zhuǎn)。生后 4天仍有呼吸急促，血氧飽和度偏低，為進(jìn)一步診治，由空軍總醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院。 ?患兒系 G2P1，胎齡 37＋ 6周，自然分娩，出生體重 3000g。無宮內(nèi)窘迫，生后無窒息，生后Apgar評分 1min， 5min， 10min均為 10分。無胎膜早破，羊水，臍帶，胎盤無異常。母孕期體健，曾孕一葡萄胎。 入院查體 ?T36 ℃ ， P151次 /分， R69次 /分， bp70/42mmHg. ?精神反應(yīng)可，前囟平軟，全身皮膚中度黃染，口周發(fā)紺，甲床紫紺，呼吸急促，無鼻扇，三凹征陰性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，律齊，胸骨左緣 34肋間可聞及較粗糙的 3/6級收縮期雜音，向右胸、背部傳導(dǎo)，心前區(qū)無震顫。腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常。四肢肌張力正常。左手拇指多指畸形。 輔助檢查 ?血常規(guī)： WBC *109/L,Neut% %,Hb 161 g/L, PLT 259*109/L ?CRP正常 ?血?dú)夥治?: , PO235mmHg, , SPO2 % ?胸片：右上肺炎癥 ?經(jīng)皮膽紅素 :1718mg/dl 初步診斷 ?青紫原因待查 ?新生兒高膽紅素血癥 ?多指畸形 周圍性青紫 機(jī)械性青紫 中心性青紫 變性血紅蛋白病 青紫 血?dú)? 動脈血氧分壓及 血氧飽和度正常 動脈血氧分壓及 血氧飽和度降低 鑒別診斷：青紫待查 診療經(jīng)過 ?入 NICU，開放暖箱，心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)皮測血氧飽和度，頭罩吸氧，下病危通知。 ?氨芐西林舒巴坦，頭孢哌酮舒巴坦抗感染；能量合劑維持液對癥治療 ?入院 40min上呼吸機(jī)：模式 SNIPPV，參數(shù) PIP 15cmH2O,PEEP 5cmH20,R40次 /分 ,FiO2 60%，經(jīng)皮氧飽和度： 6085% ?予氣管插管，呼吸機(jī)模式 SIMV,參數(shù) PIP17cmH2O,PEEP 5cmH2O,R40次 /分， FiO2 60％，經(jīng)皮氧飽和度波動于 70％左右。 胸片－肺紋理增多，心影飽滿 病例 ?青紫說明什么原因？ 下一步怎么辦？ ?拔除氣管插管，予頭罩吸氧，氧流量 7L/min,經(jīng)皮氧飽和度 8085%，呼吸淺促， 6070次 /分， HR 140150次 /分；口周發(fā)紺，甲床紫紺，皮膚黃染 ?高氧高通氣試驗(yàn)：無效果，四肢血氧飽和度無明顯差異，予酚妥拉明，癥狀無改善。 ?血?dú)夥治觯?pH , PO2 26mmHg, PCO2 27mmHg, HCO3 , BE ?肝功和血生化： K , Na 127mmol/L，TCO2 , TBil , 余大致正常。 中心性青紫 高氧試驗(yàn) 肺源性 心源性 導(dǎo)管分流試驗(yàn) 高氧高通氣試驗(yàn) 青紫型先心病 PPHN 呼吸道梗阻 肺、胸腔疾病 神經(jīng)、肌肉疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 中心性青紫 ?超聲心動： ?肺動脈與主動脈呈左后右前排列，主動脈肺動脈從兩心室平行發(fā)出，主動脈發(fā)自右心室，并可見冠脈起始，肺動脈發(fā)自左心室，遠(yuǎn)端可探及分叉 ?房間隔連續(xù)完整，室間隔膜部回聲缺失 ，此處探及雙向分流 ?先天性心臟病 ? 大動脈轉(zhuǎn)位 ? 室間隔缺損（膜部，雙向分流） 2022/4/17 38 先心易誤診漏診 ?青紫、呼吸困難、喂養(yǎng)困難、體重不增并非先心所特有 ?先心雜音可不明顯，尤復(fù)雜畸形 ?有雜音并不意味著肯定有先心 2022/4/17 39 2022/4/17 40 ?胸片（肺血觀察很重要） ? 肺血 ? 增多：肺靜脈異位引流，左心發(fā)育不良綜合癥 ? 減少：肺動脈狹窄， TOF ? 特殊心臟外形 ?靴型 —— TOF ?蛋型 —— TGA 青紫型先心的鑒別 2022/4/17 41 青紫型先心內(nèi)科保守治療 ?維持導(dǎo)管開放 ? 右室流出道梗阻，左心病變， TGA ? 選擇性前列腺素 E1，禁吸氧 ?慎用洋地黃強(qiáng)心 ? 右室流出道梗阻，左心病變 ?限靜脈液量，可利尿 ?抗生素 —— 不依賴肺部羅音 房間隔缺損 室間隔缺損 動脈導(dǎo)管未閉 肺動脈瓣狹窄 法洛四聯(lián)癥 分類 左向右分流型 同左 同左 無分流型 右向左分流型 癥狀 一般發(fā)育落后 ，乏力 ， 活動后心悸 、 咳嗽 、 氣短 ，晚期出現(xiàn)肺動脈高壓時有青紫 同左 同左 輕者可無癥狀 ，重者活動后心悸 、氣短 、 青紫 發(fā)育落后 ， 乏力 ， 青紫外線 ( 吃奶 、 哭叫時加重 )，蹲踞 ， 可有陣發(fā)性昏厥 心臟體征 雜音部位 第 3助間 第 4肋間 第 2肋間 第 2肋間 第 3肋間 雜音性質(zhì)和響度 Ⅱ ～ Ⅲ 級
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