[臨床醫(yī)學(xué)]主動(dòng)脈夾層-文庫(kù)吧
2025-01-30 05:33 本頁(yè)面
【正文】 ? 查體： BP 210/120 ㎜ Hg（ 雙上肢 ） ，一般狀況可 ， 皮膚無(wú)出汗 ， 神志清楚 ，表情平靜 ， 胸骨 、 肋骨及肋軟骨無(wú)壓痛 ，雙肺呼吸音清 ， 未聞及干濕羅音 ， 心界不大 ， 心音有力 ， 心率： 76次 /分 ， 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音 ， 腹部未聞及血管雜音 。 四肢肌力正常 。 ? 在急診留觀期間 ， 予硝普鈉降壓治療 ， 收縮壓至 120 ㎜ Hg時(shí)疼痛消失 ， 第二天 ， 主動(dòng)脈增強(qiáng) CT掃描示降主動(dòng)脈 、腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤 。 收入血管外科第二天死亡 。 ?診斷體會(huì)： 不典型之處： 疼痛不劇烈，睡眠不受影響，坐位可以談笑自如，不敢仰臥。 有提示之處： 血壓高，超聲示主動(dòng)脈增寬，收縮壓降至 120 ㎜ Hg時(shí)疼痛消失。 病歷（四） ? 男 性 ， 65歲 ， 主因 “ 突發(fā)胸痛 3小時(shí) ”而來(lái)院急診 。 ? 3小時(shí)前 ， 患者于晚餐后突感正中處胸痛 ， 放射至肩胛區(qū) ， 伴大汗 ， 疼痛劇烈時(shí)不能活動(dòng) ， 甚至說(shuō)話(huà) 。 疼痛呈持續(xù)性 ， 無(wú)間歇性緩解表現(xiàn) 。 既往有高血壓病史 。 ?查體： P 60次 /分 ， — 般狀況可 ， 皮膚無(wú)出汗 ， 神志清楚 ， 能正常表述癥狀 ， HR： 60次 /分 ， 心音減低 ， 四肢肌力正常 ， 右上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱 。 ?ECG： 竇性心律 ， 廣泛 T波倒置 。 ? 入院后持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖及心肌酶譜變化 ，均未見(jiàn)異常 。 ? 入急診 3小時(shí)后監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn) BP 100/80㎜ Hg（ 右上肢 ） ， 175/100㎜ Hg（ 左上肢 ） ? 主動(dòng)脈增強(qiáng) CT掃描示升主動(dòng)脈 、 主動(dòng)脈弓夾層動(dòng)脈瘤 。 收入血管外科 ， 當(dāng)天夜里突然死亡 。 ?診斷體會(huì)： 不典型之處： 疼痛性質(zhì)為牽扯疼 ，初起重 ， 隨后減輕 。 肩胛間區(qū)壓痛 。 ? 有提示之處： 胸背痛伴右上肢活動(dòng)不利 ， 雙上肢血壓不對(duì)稱(chēng) 。 胸痛病人入院時(shí)監(jiān)測(cè)血壓異常重要 。 病歷（五） ?男性 ， 40歲 ， 主因 “ 右側(cè)胸痛半小時(shí) ”而來(lái)急診 ， 半小時(shí)前 ， 患者下樓時(shí)突然右側(cè)胸疼 ， 為酸疼 ， 無(wú)出汗 ， 無(wú)憋氣 ， 到急診就診 。 ?既往有高血壓病史 。 ?查體： BP 180/100㎜ Hg（ 左上肢），190/100㎜ Hg（ 右上肢）痛苦表情，無(wú)汗，心率 102次 /分，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹部未聞及血管雜音。 ECG正常，胸片正常，血 WBC18 109/L，HB130g/L， 主動(dòng)脈增強(qiáng) CT掃描示降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。 ?診斷體會(huì)： 胸部酸痛難忍 ， 無(wú)憋氣 ， 高血壓 ， ECG正常 ， 胸片正常 ， 考慮夾層動(dòng)脈瘤 。 急診科夾層動(dòng)脈瘤的診斷 ? 夾層動(dòng)脈瘤起病急 ， 病情重 ， 進(jìn)展快 ，死亡率高 ， 未經(jīng)治療的急性?shī)A層預(yù)后很差 ， 發(fā)病后 24小時(shí)內(nèi)每增加 1小時(shí)死亡率增加 1－ 2％ ， 50%的患者于 1周內(nèi)死亡 ，70%死于 2周內(nèi) ， 90%在 1年內(nèi)死亡 。 經(jīng)治療后死亡率降至 25－ 35％ ， 故早期診斷非常重要 ， 但臨床上常常誤診 ， 國(guó)外報(bào)道首診誤診率在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院最低 37％ ，中國(guó)報(bào)道首診誤診率高達(dá) 62%。 診斷誤區(qū)（一） ? 血壓正常不考慮夾層 ? 四肢血壓對(duì)稱(chēng)不考慮夾層 ? 疼痛輕 ， 可忍受不考慮夾層 ? 疼痛與呼吸有關(guān) ， 不考慮夾層 ? 頸椎 ， 肩胛區(qū)有壓痛 ， 不考慮夾層
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