【正文】 、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。 （一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織 合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全； 550 25 1 購置 .大型設(shè)備必須有可行性論證，并建立設(shè)備檔案，屬于管制品目的必須具有配置許可。 、分戶帳，帳與帳、物與帳應(yīng)相符。 健全設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運(yùn)轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄完整。醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥ 95％。 要包括設(shè)備使用率、陽性率、財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意見和措 施等。 、有關(guān)科室，并由有關(guān)專門委員會(huì)進(jìn)行研究，促進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備合理使用。 消防、污水處理、危險(xiǎn)物品管理、壓力容器、醫(yī)療廢物、放射物品處理等重點(diǎn)崗位工作應(yīng)符合相關(guān)管理部門的規(guī)定。 患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90％。 。 (如：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案質(zhì)量管理 8 第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作； 3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能； 療質(zhì)量管理； 制； （二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) ⒈醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。 和醫(yī)療安全的核心制度，如 首 30 委員會(huì)、合理用藥指導(dǎo)小組、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)等 )。 醫(yī) 院應(yīng) 設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，配備專職質(zhì)量管理人員。 各科室成立質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)對(duì)科內(nèi)各環(huán)節(jié)質(zhì)量的自查工作，積極主動(dòng)配合質(zhì)量管理職能部門開展工作。 院長(zhǎng)擔(dān)任醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任。 每季度至少由院長(zhǎng)主持召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議。 院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)有計(jì)劃、有目的地參加各科查房，了 解各診療環(huán)節(jié)中存在的問題，及時(shí)研究解決。 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門職責(zé)明確： ⒈應(yīng)對(duì)各診療環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理工作進(jìn)行必要的指導(dǎo)； ⒉適時(shí)組織醫(yī)療質(zhì)量檢查工作，落實(shí)規(guī)章制度的執(zhí)行情況； ⒊定期對(duì)各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核 ； ⒋定期對(duì)各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)、反饋，監(jiān)督整改。 ⒈ 由科主任擔(dān)任科室質(zhì)控小組的組長(zhǎng)， 全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作 。 ⒉對(duì)職能部門反饋的質(zhì)量問題科主任負(fù)責(zé)落實(shí)、整改。 ⒈醫(yī)院制定醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度， (醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個(gè)人，并與個(gè)人獎(jiǎng)金分配、評(píng)選先進(jìn)、職稱晉升聘任掛鉤 )； ⒉醫(yī)院各職能部門應(yīng)相互配合，落實(shí)責(zé)任追究制度。 ⒈醫(yī)院制定的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，應(yīng)體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的原則和具體措施。 ⒉院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織嚴(yán)格按照管理方 9 診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等， 有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 案執(zhí)行。 ⒈醫(yī)院制定首診負(fù)責(zé)制度，首診醫(yī)生要對(duì)急診病員的搶救、檢查、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、住院等負(fù)責(zé)到底。危重病人應(yīng)先行搶救，后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。 ⒉醫(yī)院制定三級(jí)醫(yī)師查房制度， 對(duì)新入院病人，疑難、危重病人，重大手術(shù)病人，上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有分析意見，更改、調(diào)整治療方案應(yīng)有分析記錄。 ⑴新入院或新轉(zhuǎn)入病人 48 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房； ⑵危重病人住院期間 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)有 副主任醫(yī)師以上人員查房； ⑶手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師查房 ⑷病人住院期間，每周應(yīng)有科主任 /主任醫(yī)師 /副主任醫(yī)師人員查房 12 次； ⑸病人住院期間，每日應(yīng)有主治醫(yī)師 /住院醫(yī)師查房。 ⒊醫(yī)院制定分級(jí)護(hù)理制度：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病員病情決定護(hù)理分級(jí)。 ⒋醫(yī)院制定 疑難病例討論制度，凡遇疑難病例，由 科主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)主持，相關(guān)人員參加討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 ⑴入院一周未確診的病人，應(yīng)組織科內(nèi)討論制定診療方案； ⑵入院兩周未確診的病人，報(bào)醫(yī)院主管部門組織全院相關(guān)科室人員討論，制定診療方案。 ⒌醫(yī)院制定 會(huì)診制度，凡遇疑難、危重病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 ⑴科內(nèi)會(huì)診規(guī)定同疑難病例討論制度。 ⑵科間一般會(huì)診， 48 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診隨請(qǐng)隨到。 ⑶院內(nèi)大會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，通知相關(guān)專業(yè)人員參加，一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。 ⑷院外會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)單位聯(lián)系 ，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。 ⒍醫(yī)院 危重病人搶救制度：（ 1）由主治醫(yī)師資格及以上人員主持搶救；（ 2）有搶救醫(yī)囑一定要有搶救記錄；（ 3）搶救記錄嚴(yán)格按照《福建省病歷書寫規(guī)范（ 2020 年修訂版）》的要求書寫 。 ⒎醫(yī)院制定手術(shù)分級(jí)管理和 術(shù)前討論制度。 10 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。 4. 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力牢固樹立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。 5. 通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 （三）醫(yī)療技術(shù)管理 醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)、業(yè)務(wù)水平相適 30 （ 1）按照手術(shù)分級(jí)管理及批準(zhǔn)權(quán)限，不同級(jí)別的醫(yī)生開展相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)；（ 2）對(duì)重大、疑難、新開展的手術(shù)，由科主任或 相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師 主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門人員參加，訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察注意事項(xiàng)，護(hù)理要求等，討論情況記入病歷。一般 手術(shù)，由本組上級(jí)醫(yī)師組織術(shù)前討論。（ 3） 大、中型手術(shù)須填寫《術(shù)前討論記錄單》； 重大、疑難、新開展手術(shù)須經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、備案。 ⒏醫(yī)院制定死亡病例討論制度（ 1）凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例，待病理報(bào)告后一周內(nèi)進(jìn)行；（ 2）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，討論情況記入病歷；（ 3）死亡討論重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等。 ⒐醫(yī)院各科室 統(tǒng)一按照《全國醫(yī)院工作條例醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》中的查對(duì)制度執(zhí)行。 ⒑醫(yī)院 嚴(yán)格按照 衛(wèi)生部《 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》做好病歷管理工作，按照《 福建省病歷書寫規(guī)范（ 2020 年修訂版）》的要求書寫病歷 ⒒醫(yī)院制定醫(yī)、護(hù)、技交接班制度。 醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)診療流程中各關(guān)鍵環(huán)節(jié)、部門和崗位的質(zhì)量管理。診療流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)主要是指：急危重病人管理、圍手術(shù)期病人管理、輸血等特殊治療及藥物不良反應(yīng)的管理、有創(chuàng)診療操作的管理等。 醫(yī)院各科室均應(yīng)備有醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范與診療常規(guī)，并 嚴(yán)格執(zhí)行 。 醫(yī)院組織醫(yī)、護(hù)、技人員進(jìn)行一年一度的“三基”水平考試，保證人人達(dá)標(biāo)。 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門、各科室應(yīng)根據(jù) 11 應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家 有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。 規(guī)定。建立、健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。 2. 具有 與開展新技術(shù)、新項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 3. 對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等 情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取? 4. 建立新開展的醫(yī)療技術(shù)的檔案，以備查。 5. 進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分 尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患 365 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管 理方案和年度工作計(jì)劃開展質(zhì)量檢查工作，（每月至少組織一次相關(guān)質(zhì)量檢查；） 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)書面反饋給相關(guān)科室，對(duì)存在的問題進(jìn)行必要的指導(dǎo)，督促整改；并定期對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核與綜合評(píng)價(jià)，（每季度至少評(píng)價(jià)一次）； 針對(duì)質(zhì)量環(huán)節(jié)中存在的問題，相關(guān)科室有整改和改進(jìn)的措施。 醫(yī)院認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度。 醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。 醫(yī)院開展的每一項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)有相應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施的 支持。 醫(yī)院對(duì)每一項(xiàng) 新技術(shù)、新項(xiàng)目均應(yīng)制定安全方案。 當(dāng)新技術(shù)、新項(xiàng)目的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照安全預(yù)案，采取相應(yīng)的可行性措施。 醫(yī)院應(yīng)對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理與評(píng)價(jià)，并有相應(yīng)的文字記錄資料。 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)各醫(yī)療技術(shù)開展過程中各個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與評(píng)估，一旦意外發(fā)生，并采取相應(yīng)措施，將風(fēng)險(xiǎn)降到最低限度。醫(yī)院對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)建立檔案資料，包括申請(qǐng)、審批、實(shí)施及監(jiān)控情況的記錄等。 12 者收取相關(guān)費(fèi)用。 6. 不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。 * 醫(yī)院應(yīng)有一定數(shù)量的重點(diǎn)?？?。 （四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （ 1） 住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。 （ 2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì) （ 3） 加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容 （ 4）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改 醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)科研審批制度。 在 給患者施行醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目前，應(yīng)充分 尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，與患者簽署相應(yīng)的 知情同意書。 屬于醫(yī)療技術(shù)科研的病例，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。 開展新的醫(yī)療技術(shù)，須通過衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。 醫(yī)院開展的技術(shù)須通過臨床實(shí)踐，證明其安全性和有效性。 重點(diǎn)?？普妓卸?jí)專業(yè)數(shù)的比例≥20%。 每個(gè)?？拼参弧?