休克的診斷和治療(已改無錯(cuò)字)
2023-05-10 11:22:48 本頁面
【正文】 出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇。對合并顱腦損傷的多發(fā)傷患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免控制性復(fù)蘇。2．感染性休克（1）病因：由致病微生物所引起，可繼發(fā)于釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染，如急性腹膜炎、膽道感染、急性腸梗阻及呼吸道或泌尿系感染等。（2）發(fā)病機(jī)制：在感染所致的膿毒性休克中，起作用的主要是內(nèi)毒素而并非細(xì)菌。內(nèi)毒素在體內(nèi)出現(xiàn)主要通過以下三個(gè)途徑：①創(chuàng)傷導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能損害和免疫功能下降；②胃腸粘膜屏障破壞，導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素移位。③組織、器官感染。內(nèi)毒素參與休克病理過程的主要機(jī)制是：①通過內(nèi)毒素的主要成分類質(zhì)A直接損傷組織細(xì)胞和臟器功能；②內(nèi)毒素具有活化補(bǔ)體，刺激巨噬細(xì)胞釋放TNF、IL PGs等多種體液介質(zhì)的能力，因此造成全身劇烈的炎癥反應(yīng)；③激活凝血系統(tǒng)、損傷血管內(nèi)皮，加上微循環(huán)血流緩慢、粘滯度高，因此極易促使微血栓形成；④內(nèi)毒素可以刺激交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，并提高心血管系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性和易損性。（3）臨床表現(xiàn)：全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸頻率＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg（）；④血白細(xì)胞＞12000/mm3，＜4000/mm3，或幼稚型細(xì)胞＞10%。感染性休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（低動力型）暖休克（高動力型）神志躁動、淡漠或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗比較溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長12秒脈搏細(xì)速慢、搏動清楚脈搏（mmHg）＜30＞30尿量（每小時(shí)）＜25ml＞30ml（4）診斷全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可以認(rèn)為有這種反應(yīng)的存在：①體溫＞38℃或﹤36℃；②心率＞90次/分；③呼吸頻率＞20次/分，或PaCO2＜32mmHg（）；④血白細(xì)胞＞12000/mm3，＜4000/mm3，或幼稚型細(xì)胞＞10%。感染綜合征（Sepsis）系由致病微生物所引起的SIRS。嚴(yán)重感染綜合征（Severe sepsis）是指感染綜合征伴有器官功能不全、組織灌注不良或低血壓。感染性休克（Septic shock）可以被認(rèn)為是嚴(yán)重感染綜合征的一種特殊類型。感染性休克的標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上有明確的感染；②有SIRS的存在；③收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過40mmHg，至少一小時(shí)，或血壓依賴輸液或藥物維持；④有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿（＜30ml/h）超過一小時(shí)，或有急性神志障礙。（5）治療1．早期液體復(fù)蘇一旦臨床診斷嚴(yán)重感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動脈壓＞65mmHg；③尿量＞；④ScvO2或SvO2＞70%。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8～12mmHg，而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到70%，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上，或輸注多巴酚丁胺以爭取達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。2．應(yīng)對所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評估，確定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制。在確認(rèn)膿毒性休克、或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。 在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本，但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用。3．用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體。液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8 mmHg（機(jī)械通氣患者需達(dá)到12 mmHg），之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療。4．血管活性藥物的使用常用的藥物包括去甲腎上腺素、多巴胺、血管加壓素和多巴酚丁胺。去甲腎上腺素，～。，可由于對β受體的興奮加強(qiáng)而增加心肌做功與氧耗。多巴胺作為感染性休克治療的一線血管活性藥物，多巴胺兼具多巴胺能與腎上腺素能α和β受體的興奮效應(yīng)，在不同的劑量下表現(xiàn)出不同的受體效應(yīng)。小劑量（＜5μg/kg/min）多巴胺主要作用于多巴胺受體，具有輕度的血管擴(kuò)張作用。小劑量多巴胺有時(shí)有利尿作用，但并未顯示出腎臟保護(hù)作用。中等劑量（5～10μg/kg/min）以β1受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從而增加心肌的做功與氧耗。大劑量多巴胺（10～20μg/kg/min）則以α1受體興奮為主，出現(xiàn)顯著的血管收縮。多巴酚丁胺既可以增加氧輸送，同時(shí)也增加（特別是心肌的）氧消耗，因此在感染性休克治療中一般用于經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后心臟功能仍未見改善的患者；對于合并低血壓者，宜聯(lián)合應(yīng)用血管收縮藥物。其常用劑量為2～20μg/kg/min。腎上腺素目前不推薦作為感染中毒性休克的一線治療藥物，僅在其它治療手段無效時(shí)才可考慮嘗試應(yīng)用。5．糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重感染和感染性休克患者可考慮應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素。一般宜選擇氫化可的松，每日補(bǔ)充量不超過300mg，分為3～4次給予，持續(xù)輸注不超過3～5天， 當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療。6．血糖控制對進(jìn)入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者，推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖，使血糖控制在8mmol/L以下。7．其他治療①持續(xù)血液凈化治
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