【正文】 。 13 ③ 參加會(huì)議人員要按時(shí)到會(huì)，要嚴(yán)格執(zhí)行保密紀(jì)律，不得隨意泄露會(huì)議討論內(nèi)容或會(huì)議決定的需要保密的事項(xiàng)。協(xié)助院長(zhǎng)了解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項(xiàng)，并將執(zhí)行情況及時(shí)向院長(zhǎng)匯報(bào)。院辦負(fù)責(zé)記錄并做好會(huì)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，每周召開一次。 總結(jié)上周工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實(shí)情況，服務(wù)態(tài)度等情況。 (三 )科早會(huì)： 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)主持，全科醫(yī)護(hù)人員參加。 傳達(dá)上級(jí)指示和有關(guān)文件精神。 二、醫(yī)務(wù)科工作制度 (一 )在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī) 院的工作計(jì)劃，具體組織實(shí)施，定期分析和研究工作中的問題和對(duì)策，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供可靠的依據(jù)。 (三 )制定本院的醫(yī)療質(zhì)量管理方案，建立目標(biāo)體系，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施辦法，經(jīng)院辦公會(huì)研究批準(zhǔn)后，組織實(shí)施。 (五 )幫助科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、 重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會(huì)診工作。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 (一 )建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專 (兼 )職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 (三 )對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識(shí)，樹立 “ 質(zhì)量第一 ” 觀念，積極參加質(zhì)量管理活動(dòng)。 (五 )建立、健全登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期通報(bào)質(zhì)量管理情況。 四、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理 14 (一 )醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，并實(shí)施審計(jì)、監(jiān)督。 (二 )實(shí)行醫(yī)療成本核算，準(zhǔn)確計(jì)算，合理分配，有效使用各種經(jīng)費(fèi)。 第三節(jié) 醫(yī)療信息工作制度 一、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)制度 (一 )醫(yī)療登記、統(tǒng)計(jì)資料是改進(jìn)醫(yī)院工作，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的科學(xué)依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)匯總和 收集報(bào)表資料，按期分析、統(tǒng)計(jì)、上報(bào)。 (三 )各臨床科對(duì)出入院的病員應(yīng)詳細(xì)填寫病案首頁(yè)、出入院登記和病員流動(dòng)日?qǐng)?bào)，對(duì)搶救重危病員，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，發(fā)生醫(yī)院感染、醫(yī)療差錯(cuò)和事故，以及輸血、輸液反應(yīng)等均應(yīng)詳細(xì)登記，并按規(guī)定上報(bào)。 (五 )醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報(bào)告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào) 表工作，按時(shí)上報(bào)。 (七 )各種報(bào)表報(bào)出的時(shí)間 日?qǐng)?bào)：次日上午九點(diǎn)報(bào)出 (假節(jié)日等特殊情況例外 )。 季報(bào)：于下季度第一個(gè)月 10 日前報(bào)出。 半年報(bào)：于 7 月 15 日前報(bào)出。 住院病人疾病分類年報(bào)于下年度 1 月 15 日前報(bào)出。 (二 )要按疾病分類建卡編號(hào)，統(tǒng)一集中管理。 (四 )復(fù)制病案，必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可進(jìn)行。 (六 )病案室要按時(shí)進(jìn)行出院病案歸檔情況，有權(quán)向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)書面報(bào)告病案歸檔及管理情況。 (八 )保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。 (二 )凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，離院時(shí)要辦理還書退 “ 證 ” 手續(xù)，每次借閱書刊不得超過二冊(cè)，借閱時(shí)間不得超過一個(gè)月，逾期不還時(shí)，圖書室有權(quán)催還，超過三個(gè)月不還者，按丟失圖書進(jìn)行扣款賠償 (原書價(jià) 35 倍 )。 (四 )圖書 室工作人員應(yīng)密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研等各項(xiàng)任務(wù)，主動(dòng)提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊雜志內(nèi)容。 (六 )圖書室內(nèi)應(yīng)保持安靜整潔，禁止吸煙，上架的期刊，閱讀應(yīng)放回原處，非經(jīng)管理人員同意，不得私拿期刊。對(duì)應(yīng)用軟件應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢毒處理，外單位軟件未經(jīng)檢毒處理，不得使用和復(fù)制。在使用中，一 律按有關(guān)保密制度辦理，不得外傳、遺失、泄密。 (四 )信息資料應(yīng)有專人負(fù)責(zé)管理，凡需要調(diào)用、復(fù)制，應(yīng)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批。 第四節(jié) 醫(yī)院感染管理工作制度 一、醫(yī)院感染管理制度 (一 )建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職 (兼職 )管理人員三級(jí)監(jiān)控組織，開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作。 (三 )醫(yī)院感染管理專職 (兼職 )人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年 1 次對(duì)全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測(cè)，每月進(jìn)行 1 次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。 (五 )加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)工作的意義，掌握監(jiān)測(cè)知識(shí)，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。 (二 )嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開隔離區(qū)時(shí)，所有物品必須進(jìn)行終末消毒。檢驗(yàn)完畢的標(biāo)本應(yīng)先消毒后處理，檢驗(yàn)單發(fā)出前應(yīng)消毒，菌種應(yīng)由專人保管，專冊(cè)登記。 (五 )高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。 (二 )禁止隨地吐痰，亂扔亂倒污物、污水。 (四 )各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺(tái)，地面和空氣等消毒應(yīng)當(dāng)按《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》和《消毒管理辦法》中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對(duì)消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 (六 )共用重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科 室 (消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、治療室、注射室 )均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒常規(guī)，已消毒、滅菌的物品應(yīng)當(dāng)注明失效日期，并定期對(duì)滅菌物品和空氣進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。 做到無菌物品與非無菌物品分開放置，治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。 開啟的無菌溶液需在 4 小時(shí)內(nèi)使用，各種溶液不得超過 24 小時(shí)注明開啟時(shí)間。 使用后的一次性物品及時(shí)毀形，放在指定的容器內(nèi)集中浸泡處理后，裝黃色垃圾袋送指定地點(diǎn)。 持物鉗干燥存放，打開后寫上打開時(shí)間，使用時(shí)間不超過 4 小時(shí)，油膏缸上寫明消毒日期、失效日期、開啟時(shí)間，盛放鹽水棉球打開后 24 小時(shí)更換，盛放碘伏的油膏缸，每周更換二次。 每 周大掃除一次，徹底打掃門窗、墻面、地面及物體表面。 1非治療物品不得入治療室。 17 (二 )各級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴(yán)掌握。發(fā)熱原因不明者，應(yīng) 盡可能先弄清病原學(xué)診斷后再使用抗生素。 (四 )急性細(xì)菌感染使用抗生素 35 日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。 (六 )一般情況下，抗生素不作為預(yù)防用藥，特殊情況可作為短期預(yù)防用藥或一次性預(yù)防用藥。 (八 )藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫(kù)及消耗登記制度，對(duì)價(jià)格昂貴和毒副作用較大的抗生素實(shí)行限制性應(yīng)用，并定期上報(bào)臨床使用抗生素的情況及存在問題。 (二 )實(shí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，醫(yī)師對(duì)首次來診的病員應(yīng)詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體檢和進(jìn)行必要的影像、實(shí)驗(yàn)等檢查，作出診斷和處置。 (四 )定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。 (六 )嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報(bào)告。 二、掛號(hào)室工作制度 (一 )門診病員應(yīng)先掛號(hào)后診病 (急重危病人例外 )。 (二 )轉(zhuǎn)科病員不在重新掛號(hào)。 (五 )掛號(hào)室工作人員要堅(jiān)守工 作崗位，態(tài)度和藹，解答耐心，初診病歷要填齊首頁(yè)各欄。 (二 )病員辦理出院手續(xù)，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)到住院處進(jìn)行核算，開具帳單。 (四 )住院處設(shè)置住院病人一覽表，并每日與病區(qū)聯(lián)系，及時(shí)掌握和了解病床使用和周轉(zhuǎn)情況。 四、觀察室工作制度 (一 )觀察室留觀 病員由急診醫(yī)師、護(hù)士負(fù)責(zé)，輪流值班認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)處理，需要住院治療者及時(shí)辦理入院手續(xù)。 (三 )建立觀察記錄，及時(shí)記錄病情變化、檢查、治療、護(hù)理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的觀察記錄在科室保管，時(shí)間一年。 第六節(jié) 臨床工作制度 一、檢診制度 (一 )新入院病員，醫(yī)師應(yīng)在 2 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢診，檢診后給予必要的處置，并書寫 “ 首次病程記錄 ” 。 (二 )經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的影像、實(shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)做出初步診斷，下達(dá)醫(yī)囑。 (四 )男醫(yī)師檢查女性病人時(shí)，應(yīng)有第三者在場(chǎng)。 病歷一律用中文書寫，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和《手術(shù)分類名稱》填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師 (士 )寫并簽全名。 每次診治、均應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時(shí)間。 被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。 入院記錄應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)完成，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫。 再次入院者 (同病或原病密切相關(guān)的疾病 )應(yīng)寫再次入院病歷。凡施行特殊處理要記明施行方法和時(shí)間，病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前 討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)后返回病房的當(dāng)日病情，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。階段小結(jié)每月一次由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。 出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑 必須簽名并注明時(shí)間。特殊醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。除急救外不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士須復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對(duì)無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 （三）護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次。每班、每次查對(duì)后應(yīng)簽名。 （五）凡需下班執(zhí) 行的臨時(shí)醫(yī)囑、要交待清楚，并在值班記錄上注明。 （七）對(duì)長(zhǎng)期住院的病員，每月應(yīng)對(duì)醫(yī)囑整理 1 次。 （二）科主任查房：一般每周保證 3 次，查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。 （三）主治醫(yī)師查房：一般每日一次，查房時(shí)應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員參加，要求對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。 （四）住院醫(yī)師查房：一般每日至少二次查房。重點(diǎn)巡視重危疑難，待診斷、新入院、手術(shù)后病員；根據(jù)病情變化，更改醫(yī)囑，對(duì)診斷不明、療效不佳病人要重點(diǎn)研究，提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診查或會(huì)診，對(duì) 檢驗(yàn)、 X 線報(bào)告和其他檢查結(jié)果、要仔細(xì)分析，提出進(jìn)一步檢查與治療意見、檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，開具次日特殊檢查醫(yī)囑，認(rèn)真做好病程記錄。下班前做好交班記錄。 五、會(huì)診制度 （一）醫(yī)務(wù)人員要以高 度的負(fù)責(zé)精神對(duì)疑難病例組織會(huì)診，使病人得到及時(shí)、正確的診斷和治療。 (二 )科內(nèi)會(huì)診，本科內(nèi)疑難病例或住院三日未能確診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。應(yīng)邀醫(yī)師一般當(dāng)天內(nèi)完成，并書寫會(huì)診記錄。 (六 )院外會(huì)診，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意；進(jìn)行會(huì)診。 (八 )會(huì)診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，充分討論，明確提出會(huì)診意見。 六、病例討論制度 (一 )疑難病例討論 凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時(shí)，報(bào)請(qǐng)分管院長(zhǎng)，組織他科人員參加。 參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁(yè)記錄。 由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士及有關(guān)人員參加。 討論情況必須記錄。 (三 )死亡病例討論會(huì) 凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后 3 日內(nèi)進(jìn)行討論，特殊情況應(yīng)及時(shí)討論。 七、中醫(yī)工作制度 (一 )醫(yī)院設(shè)中醫(yī)門診。 (三 )中醫(yī)門診應(yīng)根據(jù)不 同病種，積極應(yīng)用中醫(yī)中藥，取中西醫(yī)之長(zhǎng)，采取辯證與辨病相結(jié)合、中藥和西藥相結(jié)合，不斷提高治療效果。 八、麻醉工作制度 (一 )麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷，各項(xiàng)檢查結(jié)果，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。 (三 )麻醉醫(yī)師在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。 (四 )手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)內(nèi)容填寫清楚。 (五 )麻醉者應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪，對(duì)全麻及其他危重病員，新開展的麻醉技術(shù)，應(yīng)于 24 小時(shí)內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單。 (六 )術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。 九、手術(shù)室工作制度 (一 )科室應(yīng)于手術(shù)前一天填好手術(shù)通知單，送交手術(shù)室，并注明特殊用品，有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者應(yīng)注明，急診手術(shù)可先電話通知，以后再填手術(shù)通知單，手術(shù)室隨時(shí)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備工作。 (三 )進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須更換手術(shù)室專用的衣、褲、帽、鞋、口罩，嚴(yán)格遵守手術(shù)室規(guī)則，院內(nèi)參觀須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)同意。 (五 )手術(shù)人員應(yīng)遵守?zé)o菌技術(shù)操作，無菌手術(shù)和有菌手術(shù)分室進(jìn)行，如須在同一手術(shù)間進(jìn)行，先做無菌手術(shù)，后做有菌手術(shù)。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進(jìn)行特殊處理，徹底消毒。定期做空氣消毒，空氣指皿培養(yǎng)，檢測(cè)資料應(yīng)逐日歸檔保存，無菌手術(shù)切口發(fā)生感染 時(shí)，應(yīng)與臨床科共同討論，找出原因并提出改進(jìn)措施，按月做好手術(shù)登記，統(tǒng)計(jì)工作。 （九 )建立常規(guī)手術(shù)器械卡片，準(zhǔn)備器械時(shí)按卡片進(jìn)行查對(duì)，同時(shí)檢查器械性能，保證適用，特殊重大手術(shù)，術(shù)者應(yīng)親自檢查，手術(shù)包必須標(biāo)明名稱，失效期和責(zé)任者編號(hào)。 (十 )各種藥品，器材均應(yīng)定位放置，用后放回原處，手術(shù)器械應(yīng)有專人保管，定期清點(diǎn)，擦拭和維修，麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品應(yīng)有明顯標(biāo)志，不同種類氣體的瓶罐或管道開關(guān)，應(yīng)用不同顏色分 類標(biāo)志，醒目可辨，并按規(guī)定存放。必須具備透析專業(yè)知識(shí)和血液透析工作經(jīng)驗(yàn)。 （三）血液透析室醫(yī)師負(fù)責(zé)制定和調(diào)整患者透析治療方案，評(píng)估患者的透析質(zhì)量，處理患者出現(xiàn)的并發(fā)癥，按照有關(guān)規(guī)定做好相關(guān)記錄