【正文】 病員同樣寫上檢查所見和診斷。 凡決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。護(hù)士不能確認(rèn)的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。對所管轄病人要逐個(gè)檢查。 討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全，并報(bào)告病情，幾科聯(lián)合討論時(shí)由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。 如有異常情況及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。 (八 )手術(shù)采取的標(biāo)本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并及時(shí)送檢。手術(shù)室物品一般不允許外借。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項(xiàng)。 21 (二 )術(shù)前病例討論會(huì) 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必 須進(jìn)行術(shù)前討論。 （五）值班醫(yī)生查房：要詳細(xì)聽取交班醫(yī)生和護(hù)理情況的報(bào)告，接班后對重點(diǎn)病人 (危重、新入院病人等 )及時(shí)巡查 (夜間巡查須有護(hù)士隨同 )，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，必要時(shí)請會(huì)診。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率不負(fù)責(zé)的行為。 各種檢查報(bào)告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 請求他科會(huì)診，應(yīng)將請求會(huì)診目的及本 科初步意見在病歷上填寫清楚。 18 (五 )住院處工作必須細(xì)心負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹，準(zhǔn)確掌握各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、交付現(xiàn)金時(shí)應(yīng)當(dāng)面點(diǎn)清，開出收據(jù)，并保留存根備查。 第五節(jié) 門診工作制度 一、門診部工作制度 (一 )科學(xué)組織和指導(dǎo)分診，以縮短候診時(shí)間，對高熱病員、危重病員及 70 歲以上老人應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排門診。 地面、桌面每天 2 次用含氯消毒劑濕式打掃。 16 (三 )檢驗(yàn)有傳染性的標(biāo)本時(shí)，應(yīng)當(dāng)防止污染工作臺、地面、衣物等。 (五 )近期雜志、工具書及圖書室僅存孤本，只準(zhǔn)在室內(nèi)閱讀，不得拿出室外。 年報(bào)：于下年度 1 月 20 日前報(bào)出。 (四 )加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對問題，提出對策，改進(jìn)工作。 傳達(dá)上級指示和文件 精神，通報(bào)院辦公會(huì)議決定，布置工作、協(xié)調(diào)關(guān)系。 診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 (五 )檢驗(yàn)科制度 采取標(biāo) 本時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹? 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要進(jìn)行 “ 三查七對 ” ：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由 他人臨時(shí)填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。 值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)請示報(bào)告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)組織處理。 收治公安部門正在審查的病員。 為了搞好為患者就醫(yī)治病的服務(wù)工作， 在競爭激烈的環(huán)境中 得以生存和發(fā)展 ， 除了醫(yī)院的硬件建設(shè)以外，還 必須加大醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè) 。 員工人身出現(xiàn)重大事故及有危害醫(yī)院利益的行為和事實(shí)。 值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時(shí)發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動(dòng)醫(yī)院機(jī)動(dòng)車輛。 (二 )處方書寫 處方原則上用中文，要求字跡清楚、項(xiàng) 目 書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項(xiàng)應(yīng)按實(shí)足 “ 歲 ” 或 “ 月 ” 填寫。 清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，必須要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 12 檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。 會(huì)議內(nèi)容： ① 分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問題，總結(jié)前一階段工作情況。 (三 )科早會(huì)： 由科主任、護(hù)士長主持，全科醫(yī)護(hù)人員參加。 四、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)管理 14 (一 )醫(yī)院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)在院長領(lǐng)導(dǎo)下，由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，并實(shí)施審計(jì)、監(jiān)督。 住院病人疾病分類年報(bào)于下年度 1 月 15 日前報(bào)出。對應(yīng)用軟件應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行檢毒處理，外單位軟件未經(jīng)檢毒處理，不得使用和復(fù)制。 (五 )高危區(qū)工作人員應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。 每 周大掃除一次，徹底打掃門窗、墻面、地面及物體表面。 (四 )定期檢查總結(jié)門診醫(yī)療質(zhì)量。 (三 )建立觀察記錄，及時(shí)記錄病情變化、檢查、治療、護(hù)理情況，留觀病員入院后，其觀察記錄隨住院病案保管，未入院的觀察記錄在科室保管，時(shí)間一年。 門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審查簽全名。每班、每次查對后應(yīng)簽名。 五、會(huì)診制度 （一）醫(yī)務(wù)人員要以高 度的負(fù)責(zé)精神對疑難病例組織會(huì)診，使病人得到及時(shí)、正確的診斷和治療。 討論情況必須記錄。 (六 )術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。必須具備透析專業(yè)知識和血液透析工作經(jīng)驗(yàn)。有經(jīng)血液或體液傳播可能的患者，用過的手術(shù)器械須用高效消毒液浸泡，其它物品用高效消毒液擦拭，特殊感染須進(jìn)行特殊處理，徹底消毒。 八、麻醉工作制度 (一 )麻醉醫(yī)師應(yīng)于手術(shù)前到科室檢查病人，熟悉手術(shù)病員的病歷，各項(xiàng)檢查結(jié)果，了解術(shù)前準(zhǔn)備情況，確定麻醉方式，重大手術(shù)與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，凡施行麻醉，必須書寫麻醉記錄。 (八 )會(huì)診中，應(yīng)詳細(xì)檢查，發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，充分討論，明確提出會(huì)診意見。 （三）主治醫(yī)師查房：一般每日一次，查房時(shí)應(yīng)有住院醫(yī)師及有關(guān)護(hù)理人員參加，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑 必須簽名并注明時(shí)間。 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前 討論、手術(shù)記錄，麻醉記錄，手術(shù)后返回病房的當(dāng)日病情，均應(yīng)詳細(xì)記入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。 病歷一律用中文書寫，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和《手術(shù)分類名稱》填寫。 (五 )掛號室工作人員要堅(jiān)守工 作崗位，態(tài)度和藹，解答耐心，初診病歷要填齊首頁各欄。 (四 )急性細(xì)菌感染使用抗生素 35 日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素。 做到無菌物品與非無菌物品分開放置，治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。 (三 )醫(yī)院感染管理專職 (兼職 )人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年 1 次對全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進(jìn)行抽樣調(diào)查和檢測，每月進(jìn)行 1 次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進(jìn)行考核。 (八 )保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。 (五 )醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室負(fù)責(zé)全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報(bào)告，實(shí)施統(tǒng)計(jì)服務(wù)和統(tǒng)計(jì)監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào) 表工作，按時(shí)上報(bào)。 (五 )幫助科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、 重大手術(shù)的審批和院內(nèi)外會(huì)診工作。 13 ③ 參加會(huì)議人員要按時(shí)到會(huì)，要嚴(yán)格執(zhí)行保密紀(jì)律，不得隨意泄露會(huì)議討論內(nèi)容或會(huì)議決定的需要保密的事項(xiàng)。 針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)，手術(shù) 結(jié)束時(shí)，再清點(diǎn)復(fù)核 1 次。片劑、酊劑、糖漿等不得超過 3 日常用量，連續(xù)使用不得超過 7 天。 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時(shí) 備有 %的 84 消毒液浸泡手，每天由護(hù)士負(fù)責(zé)更換消毒液。 值班醫(yī)師不得擅自離崗，護(hù)理人員要求診視病人時(shí)，必須立即前往。 本《管理制度職責(zé)匯編（試行）》是我院 的 第一 稿，由于尚無實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在執(zhí)行的過程中，如發(fā)現(xiàn)不妥之處，請記錄下來報(bào)送院辦公室，以便進(jìn)一步 修訂完善。 本《管理制度職責(zé)匯編（試行）》共分三章 二十一節(jié)一百二十三條。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的 檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。 門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報(bào)，并要采取積極有效措施，妥善處理。 (三 )處方限量 急癥以 3 日量為限，一般疾病 7 日量為限，某些慢性特殊疾病 15日為限 。 除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，必須仔細(xì)復(fù)述核對，執(zhí)行后必須及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑。 (七 )理療針灸室制度 各種治療時(shí)，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 ⑥ 其他需要解決的重大問題。 (二 )定期檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，做好科室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作貫性運(yùn)轉(zhuǎn)。 (二 )門診部應(yīng)當(dāng)做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報(bào)告卡，并匯總各科病員流動(dòng)情況，每日報(bào)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)室。 (五 )涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。 (五 )工作完畢關(guān)好機(jī)器，切斷電源、關(guān)好門窗，保證安全。 (五 )醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項(xiàng)操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時(shí)回收，集中 處理 銷毀。 (三 )已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。 (二 )掛號室應(yīng)分科掛號，已有門診病歷辦理復(fù)診掛號即可。 (二 )重要臟器的穿刺或活檢、手術(shù)探查、復(fù)雜的內(nèi)窺鏡檢查和 X 線造影等特殊檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，并征得患者本人及家屬同意并簽同意書，做好充分準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。 病程記錄 (病程日志 )包括病情變化、檢查，所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。每項(xiàng)醫(yī)囑一般只能包括一個(gè)內(nèi)容，如須更改或撤消時(shí)，應(yīng)用紅筆填 “ 取消 ” 字樣并簽名。 20 四、查房制度 （一）院領(lǐng)導(dǎo)查房，按照領(lǐng)導(dǎo)分工，每周一次，職能部門根據(jù)情況要求參加。 (五 )院內(nèi)會(huì)診，疑難病例或病情需要多科會(huì)診時(shí)，由科主任提出，由業(yè)務(wù)院長主持進(jìn)行。 (二 )中醫(yī)科病員的診斷、治療應(yīng)當(dāng)突出中醫(yī)特色，按中醫(yī)理論辨證論治，應(yīng)用傳統(tǒng)方藥。 22 (四 )手術(shù)人員在手術(shù)前認(rèn)真查對，術(shù)中精力集中，密切配合，以 確保手術(shù)順利進(jìn)行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。 （四）血液透析室 護(hù)士協(xié)助醫(yī)師實(shí)施 患者透析治療方。 (二 )各科事先應(yīng)做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)人員應(yīng)按時(shí)到達(dá)手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)按時(shí)接回病員，并認(rèn)真查對。 認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，討論情況，載入病歷。 (四 )科間會(huì)診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會(huì)診單。 （六）如遇危重病人需搶救來不及通知醫(yī)師，護(hù)士可針對病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告補(bǔ)記醫(yī)囑。 三、醫(yī)囑制度 （一）醫(yī)囑一般在上午 10 點(diǎn)前下達(dá)完畢，要求字跡工整、層次分明、內(nèi)容清楚。入院記錄要求書寫詳細(xì)、準(zhǔn)確、表達(dá)清楚、內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計(jì)劃。疑難、急危重癥病員應(yīng)立即檢診，并報(bào)告上級醫(yī)師，實(shí)行經(jīng)治 醫(yī)師、主治醫(yī)師、正 (副 )主任醫(yī)師和科主任分級檢診。 (七 )門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計(jì)劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識。 五、抗生素使用制度 (一 )醫(yī)院定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進(jìn)措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。 (三 )醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)。 (二 )保持 計(jì)算機(jī) 整潔、嚴(yán)禁玩游戲及其他一切與工作無關(guān)的活動(dòng)，禁止閑雜人員 運(yùn)用計(jì)算 。 (三 )不得擅自翻閱、轉(zhuǎn)抄、復(fù)制病案。 (三 )認(rèn)真執(zhí)行國家物價(jià)政策和規(guī)章制度，一切醫(yī)療收費(fèi)均按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 對本科工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進(jìn)行分析評價(jià)，并落實(shí)整改措施。 ④ 講評職能科室的工作情況。 診療時(shí)，查對科別、病床、姓名、部位、時(shí)間、角度、劑量。輸血完畢，瓶內(nèi)余血保留24 小時(shí)后方可處理。 每張?zhí)幏絻H限 1 人，嚴(yán)禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。 10 四、消毒隔離制度 醫(yī)護(hù)人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。 每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī) 師交班的醫(yī)療工作，交接班時(shí)應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床 旁 交接班。強(qiáng)化科學(xué)管理是醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的重要手段。 凡為傷病員施行重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 三、院總值班制度 院總值班由院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室相關(guān)人員參加，負(fù)責(zé)處理非辦公時(shí)間內(nèi)的醫(yī)療、行政和臨時(shí)事宜。 全院醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)應(yīng)必須穿戴工作衣、帽，著裝整潔，無菌操作時(shí)應(yīng)戴口罩并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。 (四 )處方保管 每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中分類保存。 發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽 (藥袋 )與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。 發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。協(xié)助院長了解決議執(zhí)行情況和催辦有關(guān)事項(xiàng)，并將執(zhí)行情況及時(shí)向院長匯報(bào)。 三、醫(yī)療質(zhì)量管理制度 (一 )建立院、科二級質(zhì)量管理組織，配備專 (兼 )職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。 (七 )各種報(bào)表報(bào)出的時(shí)間 日報(bào)：次日上午九點(diǎn)報(bào)出 (假節(jié)日等特殊情況例外 )。 (二 )凡本院工作人員借書，必須辦理借書證，憑證借閱，離院時(shí)要辦理還書退 “ 證 ” 手續(xù)，每次借閱書刊不得超過二冊，借閱時(shí)間不得超過一個(gè)月，逾期不還時(shí)，圖書室有權(quán)催還，超過三個(gè)月不還者，按丟失圖書進(jìn)行扣款賠償 (原書價(jià) 35 倍 )。 (五 )加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，了解院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義，掌握監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。 開啟的無菌溶液需在 4 小時(shí)內(nèi)使用，各種溶液不