【正文】 制手術間人數(shù)，限制參觀人數(shù)：手術交換車內、外不得交叉使用?？刂剖中g室內部人員的活動，相對固定區(qū)域工作，避免跨區(qū)域活動。（二）手術室內醫(yī)院感染管理要求l、手術室內應布局例題，符合功能流程和潔、污分開要求，嚴格劃分限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，區(qū)域之間標志明確。穿專用工作服與拖鞋，拖鞋每日清洗，外出時必須換工作服。兩臺手術之間，應用消毒液濕式處理物表和地面，做好空氣消毒、環(huán)境凈化。接送病人的平車，應定期消毒，并設有明確的交換處：接送感染病人的平車應專車專用，用后嚴格消毒。手術器械及物品必須一用一滅菌，并進行嚴格的生物監(jiān)測與化學監(jiān)測。干燥保存的無菌持物鑷罐，應每4小時更換。手術人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，認真洗手，手術刷一用一滅菌，手術中不得違反操作程序。認真執(zhí)行衛(wèi)生、保潔措施，每日濕式清掃地面，用消毒液擦拭物表（手術床、器械車、麻醉器械、無影燈、桌、凳等），每日空氣凈化。1每周有固定的消毒日，每周將室內物品、地面、空氣徹底消毒一次；一般物品定人保管、定位放置、定區(qū)使用、標志明顯。手術廢棄物品必須置有明顯標識的黃色垃圾袋內，封閉后由專人運出，按感染性廢物處理。六、特殊感染手術間的管理制度對特殊感染性手術、應設專門手術間，并有明顯標識。一切清潔工作均應濕式打掃，每周定期消毒，每月做空氣、物體表面監(jiān)測。對污染的敷料及標本，應裝置黃色雙層塑料袋，經專用污物通道送焚燒。對所有洗手、泡手的消毒液應及時更換，及時監(jiān)測有效濃度。供應室劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大掃除一次，保持各室的清潔整齊。供應室對各科帶有標記的特殊感染（如綠膿桿菌、破傷風桿菌、氣性壞疽）病人用過的物品均采用雙蒸高壓滅菌法。各種包布一用一洗一更換，保證無缺損。所有滅菌鍋每月進行生物監(jiān)測一次。高壓滅菌與環(huán)氧乙烷滅菌物品分開放置，避免混淆。一次性使用無菌物品專室、專柜放置，存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面≥20cm，距墻≥5cm。無菌物品存放網每日紫外線照射l小時，每月空氣培養(yǎng)一次，記錄完整。八、產房醫(yī)院感染管理制度（—）清潔消毒制度l、產房周圍環(huán)境必須清潔、無污染源，與母嬰同室相鄰近，相對獨立，便于管理。工作人員進入分娩室，必須穿手術衣褲，戴好口罩、帽子。產婦進入產房分娩，需更換病員衣褲，換拖鞋入室。室內空氣用紫外線照射1小時消毒，并有記錄。每月對空氣、手、消毒物品、滅菌物品、使用中的消毒液進行監(jiān)測，并有記錄。最好使用一次性便盆。（二）醫(yī)療用品的消毒l、羊膜鏡、導管使用前需用消毒液浸泡30分鐘后，再用無菌生理鹽水沖洗3次即可用。各種無菌包內應有化學指示卡，包外應貼化學指示膠帶，并注明滅菌時間，每日檢查，嚴防過期。無菌持物鉗、罐高壓滅菌處理，干式保存，每4小時更換一次。器械盒每日更換，酒精和碘酒瓶每周更換二次氧氣濕化瓶每日更換，消毒后干燥保存。（三）隔離分娩室患有各種感染性疾病的產婦應在隔離分娩室分娩各種污染器械用含有效氯1000mg／L的消毒劑溶液浸泡后再刷洗、滅菌。產婦分娩完畢，分娩室需進行終末處理，用含效氯500mg/L的消毒劑溶液擦拭地面、產床等污染物品，紫外線照射1小時作室內空氣消毒。醫(yī)務人員應著本室專用工作服及鞋，外出時更衣?lián)Q鞋，接觸新生兒前必須衛(wèi)生洗手。嚴格探視制度。產婦喂奶前要洗手、清潔乳頭，產婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。與嬰兒接觸的一切用物均應消毒后單獨使用。新生兒更換的布類浴巾必須裝入專用衣袋內送洗衣房專機清洗，并經消毒后方可重新使用。1母嬰同室的管理還應參照《病房醫(yī)院感染管理制度》。限制非工作人員入內，工作人員應著裝規(guī)范，外出時更衣?lián)Q鞋。制定透析用水，透析機，透析器，管路及穿刺針的消毒處理程序，嚴格操作規(guī)程，不得減化和隨意變更。水處理系統(tǒng)應有專人管理，培訓后上崗，能熟練掌握機器性能，定時保養(yǎng)和維修。透析所用藥品應經常檢查有效期，防止藥物過期。認真執(zhí)行《一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒藥械管理制度》和《消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測制度》。十一、口腔科醫(yī)院感染管理制度l、室內應布局合理、潔污分流，無菌物品與非無菌物品，清潔物品與污染物品必須分開放置，無菌物品應定位放置在清潔干燥的柜內。經常保持室內整潔，每日用消毒液濕式清潔地面二次，如被唾液、血液污染應隨時消毒。口腔科手術器械、敷料應用壓力蒸汽滅菌處理，在有效期內使用。需高水平消毒的物品變可選干熱滅菌法，經170℃，60分鐘滅菌處理后使用。各專用藥物應注意清潔，防止污染，在有效期內使用。十二、胃鏡、腸鏡、腔鏡室醫(yī)院感染管理制度設有單獨的清洗消毒室、胃鏡、腸鏡、腔鏡診療室。保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。進入人體無菌組織或器官的胃鏡、腸鏡、腔鏡必須高效消毒；活檢鉗應滅菌處理。HBV、HCV、HIV陽性者、已知特殊感染患者或非特異性結腸炎患者等，應使用專用胃鏡，用后應先初步消毒后，清洗，再常規(guī)清洗消毒。可以浸泡消毒的胃鏡必須使用高效消毒劑，嚴格按衛(wèi)生部《胃鏡、腸鏡、腔鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》（2004年版）執(zhí)行。腫瘤病人用過的胃鏡、腸鏡、腔鏡應先常規(guī)清洗、消毒，再用毛刷刷洗，再消毒。1操作和清洗胃、腸鏡、腔鏡鏡時應穿工作服、防滲透圍裙、戴橡膠手套、口罩、帽子，遇特殊感染病人時應配備防護鏡和面罩。十三、檢驗科醫(yī)院感染管理制度工作人員須穿工作服戴工作帽進行檢驗操作，操作前后要洗手。嚴格區(qū)分工作區(qū)和生活區(qū)，每日用250—500mg/L含氯消毒劑擦拭工作臺面、地面。嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片，對每位病人操作前洗手或手消毒。開啟后使用時間不得超過24小時。各種被微生物污染器具應及時消毒、滅菌后后清洗；各種廢棄標本應按感染性廢物處理。檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。在進行種種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時消毒；遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散。菌種、毒種按《傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理制度》進行管理。十四、輸血科醫(yī)院感染管理制度l、布局合理，應劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。各區(qū)潔凈度的要求：采集患者自體血、儲存、發(fā)放血液應分室在Ⅱ類環(huán)境中進行；血漿置換術應在Ⅱ類環(huán)境中進行，并配備有相應的隔離設施。儲血冰箱應專用于儲存血液及血液成分，定期清潔和消毒，防止污染。感染病人自體采集的血液應隔離儲存，并設明顯標志。發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應及時處理。十五、放射科醫(yī)院感染管理制度胃、腸檢查患者，應采一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后廢棄。有傳染性疾病患者，應盡量安排在每天的最后時間進行檢查，所用物品、器械應按傳染病消毒隔離措施進行單獨處理。十六、感染性疾病科工作制度l、建立健全各項規(guī)章制度，并確保其真正得以落實。對科室工作人員定期考核，考核合格后方可上崗。認真執(zhí)行消毒隔離制度。保持室內清潔衛(wèi)生，潔、污物品分開放置。工作人員在感染性疾病科工作區(qū)采取標準預防措施；醫(yī)護人員每診療、護理一個病人和接觸污染物品后，應嚴格按照衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗和（或）消毒：必要時戴手套。嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、登記、轉運、處理工作。感染性疾病科醫(yī)務人員必須了解，掌握傳染病病種及分類、不同傳染病的上報時限和內容要求，及時、準確填寫傳染病報告卡，向預防保健科或醫(yī)務處報告?zhèn)魅静?。必要時，可直接向所在衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告。與疾病預防控制機構密切配合，開展有關傳染病的宣傳教育工作。十七、洗衣房醫(yī)院感染管理制度布局合理，潔、污分開，通風良好，嚴格劃分清潔區(qū)、污染區(qū)、洗滌區(qū)，壓燙、折疊區(qū)，清潔衣物存放區(qū)，標記醒目。洗衣房應設中轉站，交換被服、衣物時嚴禁在病房及病區(qū)走道上清點，應專車、專線運輸?？捎?50mg/L－500mg/L含氯消毒劑浸泡，消毒不少于30分鐘。傳染病污染的衣物、被服應放入標識醒目的污物袋密閉收集，清點時工作人員應戴手套、口罩，晝減少挪動、抖動，防止空氣及環(huán)境污染。洗滌后衣被應專人負責，分類放置，分車裝運。工作人員做好個人保護，勤洗衣，每日洗澡更衣。十八、醫(yī)療廢物暫儲地醫(yī)院感染管理制度醫(yī)療廢物暫儲地應有專人負責。銳器盒放入周轉箱內密閉運送。貯存地每天用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液消毒，定期進行消毒，防止蚊蠅滋生。運送車輛要密閉，每天清潔和消毒。第三部分 各級人員醫(yī)院感染管理職責一、醫(yī)院感染管理委員會職責l、依據(jù)有關政策法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。對醫(yī)院感染管理科（辦公室）擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。二、醫(yī)院感染管理科(辦公室)職責根據(jù)國家和地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標準，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒、滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導實施。參與藥事管理委員會關于抗感染藥物應用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。開展醫(yī)院感染的專題研究。三、臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責l、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術，消毒隔離制度。四、臨床兼職監(jiān)控醫(yī)師職責隨時掌握本科病人醫(yī)院感染情況，發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，督促經治醫(yī)生及時送檢病原學檢查，根據(jù)藥敏試驗結果，決定用藥情況。積極預防本科內因診治不當引起的醫(yī)院感染，督促、檢查醫(yī)生的無菌操作技術、消毒隔離制度執(zhí)行情況。五、臨床兼職監(jiān)控護士職責負責本科室醫(yī)院感染管理各項工作的檢查與落實，制定符合本科室特點的感染管理計劃。對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測．，（如各種插管的病人、上有呼吸裝置的病人等）。發(fā)現(xiàn)或可疑醫(yī)院感染病例，協(xié)助并監(jiān)督本科室護理人員遵醫(yī)囑正確留取標本，及時送病原學檢查，尋找感染源和途徑，控制蔓延。督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌操作技術和消毒隔離制度。每半年對本科室紫外線燈進行監(jiān)測，對本科室空氣、物體表面、醫(yī)護人員手、使用中的消毒液按規(guī)定時間進行監(jiān)測，資料保存?zhèn)洳?。掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查打感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告：發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科（辦公室），并協(xié)助調查。參加預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。七、醫(yī)務管理部門醫(yī)院感染管理職責l、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)助醫(yī)院感染管理科（辦公室）組織相關科室、部門開展醫(yī)院感染調查與控制的工作：根據(jù)需要進行醫(yī)師人力調配：組織對病人的治療和善后處理。監(jiān)督、指導護理人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作，消毒、滅菌與隔離，一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。九、總務股醫(yī)院感染管理職責負責組織醫(yī)院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。十、藥劑科醫(yī)院感染管理職責l、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。十二、臨床微生物感染管理職責l、病原菌的監(jiān)測：（l）檢測標本：臨床各科室送檢的病人感染部位標本、消毒劑標本、各種插管的采樣標本、環(huán)境消毒如空氣采樣標本（特別是手術室、供應室、產房、換藥室、治療室、內鏡室、母嬰同室、透析室、ICU病房等）以及醫(yī)護人員手指的采樣標本等進行細菌、真菌的分離培養(yǎng)。特別是注意監(jiān)測國內外研究熱點的病原菌，如MRSA、VISA/VRSA、VRE、PRP、ESBIs菌株等產酶菌株。及時報告?zhèn)魅拘詮姷募毦?，如霍亂弧菌、結核桿菌（TB菌）、傷寒沙門菌等，以便及時采取措施，防止其蔓延。十三、感染性疾病科醫(yī)師職責認真履行醫(yī)師的義務，在診療工作中規(guī)范執(zhí)業(yè)。遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，并能認真執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定。認真填寫傳染病報告卡，并按規(guī)定的時限和內容及時、準確報告?zhèn)魅静?。對就診患者進行感染性疾病的健康教育。尊重患者的知情權和選擇權，注意保護患者隱私。負責感染性疾病患者的登記工作，登記內容包括患者姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系電話、身份證號碼等。認真做好消毒隔離工作，熟練掌握常用消毒液的配制、使用方法和注意事項，并監(jiān)督消毒隔離措施落實到位。對就診患者進行感染性疾病的衛(wèi)生宣傳教育。回收人員應將醫(yī)療廢物密閉運送，不得遺灑、暴露和污染周圍環(huán)境。工作前后應及時清洗和消毒雙手。室內、外應保持干凈整潔。定期對貯存地進行噴藥和消毒，防止蚊蠅滋生，殺滅蟑螂和老鼠。笫四部分 醫(yī)院感染突發(fā)事件應 急 措 施一、醫(yī)院感染突發(fā)事件應急預案為有效控制醫(yī)院感染突出事件的暴發(fā)、流行，快速切斷傳播途徑，保護易感人群，防止醫(yī)院感染的繼發(fā)和蔓延，特制定本預案。醫(yī)院感染管理委員會主任：分