【正文】 (二 )醫(yī)院感染管理委員會應(yīng)當(dāng)定期召開會議，聽取醫(yī)院感染專職管理人員的工作匯報，研究改進(jìn)工作。 二、醫(yī)院傳染源管理制度 (一 )醫(yī)院傳染病人，應(yīng)根據(jù)傳播途徑分別進(jìn)行嚴(yán)密隔離，以及呼吸道、消化道、接觸、昆 蟲和血液隔離。 (四 )對已被感染的傳染病人應(yīng)盡快治療，醫(yī)務(wù)人員接觸傳染病人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制。 (三 )醫(yī)院內(nèi)的污水排放應(yīng)符合國家規(guī)定的醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)。 四、醫(yī)院感染防范制度 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格無菌操作，戴口罩、帽子。 置于容器 中 的無菌物品一經(jīng)打開，保存時間不超過 24 小時。 紫外線照射每天半小時，并有記錄，紫外線強(qiáng)度每半年監(jiān)測一次 管每周一次用 95％的酒精紗布擦拭，每月空氣培養(yǎng)一次。 五、抗生素使用制度 (一 )醫(yī)院定期調(diào)查分析全院抗生素使用情況，針對存在問題提出改進(jìn)措施；并制定合理使用抗生素的管理辦法。病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，在抽血或體液送細(xì)菌培養(yǎng)后可初步選用抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果山來后，再按細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果指導(dǎo)用藥。 (七 )使用抗生素應(yīng)當(dāng)本著有效、足量原則，制定個體化給藥方案，確定給藥劑量和療程，掌握配 藥禁忌、濃度，滴注速度，過敏反應(yīng)的預(yù)防和搶救。 (三 )遇有疑難、重危傷病員或 3 次以上來診尚不能確診者，應(yīng)及時 上報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。 (七 )門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，對候診人員宣傳衛(wèi)生防病和計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育知識。 (四 )掛號診病當(dāng)次當(dāng)日有效。 (三 )住院病員，應(yīng)詳細(xì)填寫住院卡及病歷首頁，按規(guī)定預(yù)交押金。 (二 )觀察室床位，應(yīng)按床編號，掛床頭牌，并按時進(jìn)行消毒。疑難、急危重癥病員應(yīng)立即檢診，并報告上級醫(yī)師，實行經(jīng)治 醫(yī)師、主治醫(yī)師、正 (副 )主任醫(yī)師和科主任分級檢診。 二、病歷書寫制度 （一）病歷書寫基本要求 病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒填 、挖補(bǔ)剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。 間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。 門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。入院記錄要求書寫詳細(xì)、準(zhǔn)確、表達(dá)清楚、內(nèi)容應(yīng)包括診斷依據(jù)、鑒別診斷和治療計劃。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 凡決定轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果 、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃。 三、醫(yī)囑制度 （一）醫(yī)囑一般在上午 10 點前下達(dá)完畢，要求字跡工整、層次分明、內(nèi)容清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。護(hù)士不能確認(rèn)的醫(yī)囑必須查清后執(zhí)行。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對。 （六）如遇危重病人需搶救來不及通知醫(yī)師，護(hù)士可針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告補(bǔ)記醫(yī)囑。解決疑難病例；審查對新入院，重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量：聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理意見，進(jìn)行 必要的臨床教學(xué)工作。對所管轄病人要逐個檢查。 （六）護(hù)理查房：護(hù)士長組織護(hù)理人員每周進(jìn)行一次護(hù)理查房，檢查護(hù)理質(zhì)量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護(hù)理工作的反映，按計劃結(jié)合臨床實際進(jìn)行教學(xué)。 (四 )科間會診，由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。 (七 )急診會診，被邀請的 醫(yī)師，必須隨請隨到。 討論時由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全，并報告病情，幾科聯(lián)合討論時由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。 訂出手術(shù)方案，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中可能出現(xiàn)的問題與處理方法，術(shù)后觀察事項及護(hù)理要求等。 認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，討論情況，載入病歷。 (四 )重視中醫(yī)理論的研究，繼承、整理其學(xué)術(shù)經(jīng)驗。 如有異常情況及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)助處理，嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)向上級匯報。 (二 )各科事先應(yīng)做好各項術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)人員應(yīng)按時到達(dá)手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)按時接回病員，并認(rèn)真查對。 (六 )污染的器械和敷料，及時進(jìn)行清洗、消毒處理。 (八 )手術(shù)采取的標(biāo)本，術(shù)畢由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單，并及時送檢。 十 、血液透析室管理制度 （一）血液透析室設(shè)負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)血液透析室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 （四）血液透析室 護(hù)士協(xié)助醫(yī)師實施 患者透析治療方。 （二）血液透析室護(hù)理組長，負(fù)責(zé)各項規(guī)章制度的督促落實和血液透析室的日常管理。手術(shù)室物品一般不允許外借。 (七 )做好手術(shù)室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度，數(shù)量和質(zhì)量，及時補(bǔ)充、更換。 22 (四 )手術(shù)人員在手術(shù)前認(rèn)真查對，術(shù)中精力集中，密切配合，以 確保手術(shù)順利進(jìn)行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。 (七 )麻醉醫(yī)師應(yīng)隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應(yīng)在技術(shù)操作，急救器械等 方面做好準(zhǔn)備，必要時應(yīng)晝夜值班。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。 (二 )麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查和準(zhǔn)備麻醉藥品，器械及急救設(shè)備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。 (二 )中醫(yī)科病員的診斷、治療應(yīng)當(dāng)突出中醫(yī)特色，按中醫(yī)理論辨證論治，應(yīng)用傳統(tǒng)方藥。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。 21 (二 )術(shù)前病例討論會 對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必 須進(jìn)行術(shù)前討論。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。 (五 )院內(nèi)會診，疑難病例或病情需要多科會診時，由科主任提出，由業(yè)務(wù)院長主持進(jìn)行。 (二 )會診前，申請會診醫(yī)生做好準(zhǔn)備，詳細(xì)介紹病情、說明會診目的，做好會診記錄。 （五）值班醫(yī)生查房：要詳細(xì)聽取交班醫(yī)生和護(hù)理情況的報告，接班后對重點病人 (危重、新入院病人等 )及時巡查 (夜間巡查須有護(hù)士隨同 )，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，必要時請會診。尤其對新入院、危重、診斷不明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點檢查與討論，并向科主任匯報，檢杳病歷并糾正其中的錯誤，了解病員病情變化征求病員意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院問題。 20 四、查房制度 （一）院領(lǐng)導(dǎo)查房，按照領(lǐng)導(dǎo)分工，每周一次，職能部門根據(jù)情況要求參加。 （四）手術(shù)后或分娩后要停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑、重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率不負(fù)責(zé)的行為。 （二）醫(yī)師 (士 )開出醫(yī)囑后，應(yīng)當(dāng)復(fù)查一遍。每項醫(yī)囑一般只能包括一個內(nèi)容，如須更改或撤消時，應(yīng)用紅筆填 “ 取消 ” 字樣并簽名。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外應(yīng)記載搶救措施，死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名。 各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。 更換經(jīng)治醫(yī)師時由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)。 病程記錄 (病程日志 )包括病情變化、檢查，所見鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程和效果。 (三 )住院病歷書寫要求 19 新入院病人必須填寫完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所，主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史 (女病人月經(jīng)史、婚姻史、生育史 )、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)，初步診斷，治療處理意見，由醫(yī)師書寫簽名。 請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本 科初步意見在病歷上填寫清楚。 （二）門診病歷書寫要求 簡明扼要：病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。 (二 )重要臟器的穿刺或活檢、手術(shù)探查、復(fù)雜的內(nèi)窺鏡檢查和 X 線造影等特殊檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任同意，并征得患者本人及家屬同意并簽同意書，做好充分準(zhǔn)備后，按技術(shù)操作常規(guī)進(jìn)行。 (四 )留觀病員的管理，應(yīng)留陪護(hù)。 18 (五 )住院處工作必須細(xì)心負(fù)責(zé)，態(tài)度和藹，準(zhǔn)確掌握各種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、交付現(xiàn)金時應(yīng)當(dāng)面點清，開出收據(jù)，并保留存根備查。 三、住院處工作制度 (一 )出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師開具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。 (二 )掛號室應(yīng)分科掛號，已有門診病歷辦理復(fù)診掛號即可。 (五 )承辦病員入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)，掌握各科病員流動和床位使用情況，每日向統(tǒng)計室報告。 第五節(jié) 門診工作制度 一、門診部工作制度 (一 )科學(xué)組織和指導(dǎo)分診，以縮短候診時間，對高熱病員、危重病員及 70 歲以上老人應(yīng)當(dāng)優(yōu)先安排門診。 (五 )細(xì)菌感染得到有效控制后，應(yīng)及時停用抗生素。 (三 )已確定為單純病毒感染疾病者，不使用抗生素。 1每天檢查有無過期物品，一般滅菌物品不得超過一周。 地面、桌面每天 2 次用含氯消毒劑濕式打掃。 沖洗、霧化、激光、微波等治療做到一人一用一物品一消毒 (滅菌 )一擦拭 (消毒液擦試 )(含氯消毒劑 )，沖洗用藥液一人一用，不久露在空氣中，病人治療完畢及時整理。 (五 )醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行各項操作前后，必須按照要求洗手，感染高發(fā)區(qū)醫(yī)務(wù)人員在操作前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手的消毒，各種注射、穿刺、采血器具必須一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，用后必須及時回收，集中 處理 銷毀。 三、環(huán)境衛(wèi)生管理制度 (一 )醫(yī)院 內(nèi)禁止吸煙，做到空氣清新、無蚊、無蠅、無鼠害、無蟑螂，定時清掃，并做到衛(wèi) 生用具專室專用。 16 (三 )檢驗有傳染性的標(biāo)本時，應(yīng)當(dāng)防止污染工作臺、地面、衣物等。 (四 )科室應(yīng)指定醫(yī)師或護(hù)士長負(fù)責(zé)醫(yī)院感染發(fā)病監(jiān)測工作，發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋，并提出改進(jìn)措施。 (五 )工作完畢關(guān)好機(jī)器，切斷電源、關(guān)好門窗，保證安全。 (二 )嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，做好各種資料的保管工作。 (五 )近期雜志、工具書及圖書室僅存孤本，只準(zhǔn)在室內(nèi)閱讀，不得拿出室外。 15 三、圖書管理 制度 (一 )圖書室應(yīng)按《中國圖書分類方法》對書刊進(jìn)行登記、分類、編目、排架，健全室藏圖書目錄，方便讀者查詢。 (五 )涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應(yīng)由醫(yī)務(wù)科妥善保管，任何個人未經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不得借閱、轉(zhuǎn)抄或復(fù)制。 二、病案管理制度 (一 )醫(yī)院病案室負(fù)責(zé)全院病案的收集、整理和保管工作。 年報：于下年度 1 月 20 日前報出。 (六 )各種醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料，應(yīng)當(dāng)填寫完整、準(zhǔn)確、字跡清楚、妥善保管，衛(wèi)生統(tǒng)計報表應(yīng)永久保存。 (二 )門診部應(yīng)當(dāng)做好門診登記和住院登記，填寫住院卡片和傳染病報告卡，并匯總各科病員流動情況，每日報醫(yī)務(wù)科和醫(yī)療信息統(tǒng)計室。日常經(jīng)費(fèi)開支，堅持一支筆審批，對年度計劃和重大開支須經(jīng)院長辦公會討論決定。 (四 )加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測，分析各項醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對問題，提出對策，改進(jìn)工作。 (六 )組織對全院衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核工作。 (二 )定期檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，做好科室間的協(xié)調(diào)工作，保證醫(yī)療工作貫性運(yùn)轉(zhuǎn)。每早上班后即召開，一般不超過十五分鐘， 聽取值班人員匯報，進(jìn)行交接班。 傳達(dá)上級指示和文件 精神，通報院辦公會議決定，布置工作、協(xié)調(diào)關(guān)系。 ④ 院辦主任認(rèn)真做好會議記錄，對一些重大決定必要時形成會議紀(jì)要。 ⑥ 其他需要解決的重大問題。 ② 研討醫(yī)院發(fā)展的長遠(yuǎn)計劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 (八 )供應(yīng)室制度 l、準(zhǔn)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 (七 )理療針灸室制度 各種治療時，查對科別、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結(jié)果。 (五 )檢驗科制度 采取標(biāo) 本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹? (三 )藥房制度 配方時，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。 除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須仔細(xì)復(fù)述核對，執(zhí)行后必須及時補(bǔ)寫醫(yī)囑。 給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，有無配伍禁忌。 執(zhí)行醫(yī)囑時，要進(jìn)行 “ 三查七對 ” ：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。下次再用至少須間隔 10天。 (三 )處方限量 急癥以 3 日量為限，一般疾病 7 日量為限，某些慢性特殊疾病 15日為限 。 藥品名稱、劑量、單位以《中華人民共和國藥典》為準(zhǔn)，如因醫(yī)療需要，劑量超過藥典規(guī)定時，醫(yī)師須在劑量旁重加簽字，方可調(diào)配。 處方必須由醫(yī)師本人書寫，嚴(yán)禁先簽好空白處方由 他人臨時填寫藥名、數(shù)量等，任何人不得摹仿醫(yī)師在處方上簽字。 全院各科室污物，廢物要用容器袋裝好，分類進(jìn)行統(tǒng)一處理，不準(zhǔn)亂堆亂放。 門診或普通病房發(fā)現(xiàn)法定傳染病人或可疑病人應(yīng)立即上報，并要采取積極有效措施，妥善處理。 值班時間：每天正常上班時間以外的時間，均由總值班負(fù)責(zé)。 值班人員遇有不能解決的重大問題，應(yīng)及時向院領(lǐng)導(dǎo)請示報告，根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)意見負(fù)責(zé)組織處理。 值班醫(yī)生在晨會上報告病員情況，危重病員須在床旁交班。值班醫(yī)生對危重病員，所采取的 檢查、治療措施，應(yīng)做好病程記錄并扼要記入交班本。 需要重大的經(jīng)濟(jì)開支時。 收治公安部門正在審查的病員。 3 目 錄 第一章 醫(yī)療規(guī)章制 ??????