【正文】 人員相對固定。 （２）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。急危重癥患者搶救成功率較高。 （５）急救設備齊備完 好，上的副主任醫(yī)師以上人員擔任，護士長應由從事急診臨床護理工作 3 年以上的主管護師以上人員擔任；急診醫(yī)生配備合理，均為本單位 3 年以上的臨床醫(yī)師， 1/3 人員為急診科固定人員；提供 24 小時三級醫(yī)師診 療 服務。 各項急診搶救工作制度健全，實行首診負責制、三級醫(yī)師診療工作制等；急診搶救成功率≥80%。 搶救設備齊備完 好 ，應配備除顫器、呼吸 10 5 5 5 資料。 現(xiàn)場檢查工作制度及相關資料。 現(xiàn)場檢查設備維修、 滿足急救工作需要。 重 癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 20） （ 1）重癥監(jiān)護病房的設置和人力資源配置應當 保證 臨床工作需要，重點考核專業(yè)技術人員的業(yè)務水平。 （ 3）堅持 危重 搶救病人交機、監(jiān)護儀、氣管插管等搶救器具。 重癥監(jiān)護病房建筑、環(huán)境符合國家規(guī)范要求； ICU 床位與總病床之比≥ 1： 100，醫(yī)護人員與床位配備合理， 60%以上醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)技術培訓或連續(xù)從事重癥監(jiān)護病房工作 3 年以上；醫(yī)護人員器械、設備操作熟練，掌握心肺復蘇等監(jiān)護搶救技術。 建立《重癥監(jiān)護病房 管 理制度》、《交接 5 5 5 保養(yǎng)記錄；隨機抽查考核醫(yī)護人員使用搶救設備熟練程度。 實地檢查。 （ 4）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。建立健全規(guī)章制度并 組織 實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。 （３）感染性疾病科或傳班制度》并認真執(zhí)行 。 全員了解掌握《傳染病防治法》等法律、法規(guī)的相關內(nèi)容；醫(yī)院相關制度、診療護理常規(guī)及操作規(guī)范健全；有控制傳染病傳播和醫(yī)源性感染的消毒隔離措施。 醫(yī)院應設置感染性疾病科；感染科建設符 5 5 5 5 病歷等內(nèi)容。 隨機抽查各類人員，現(xiàn)場提問，查制度及措施。 現(xiàn)場查感染性疾病科 染病科建設符合規(guī)定。 臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 35） （ 1）貫徹落 實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規(guī)定。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。 有定期對全員進行 傳染病防治知識和技能的培訓計劃及實施方案。 實驗室工作人員安全防護和醫(yī)院感染控制基本知識及基本技能培訓率 100%；有實驗室生物安全防護制度；按《醫(yī)療廢物管理條例》等有關規(guī)定制定實驗室醫(yī)療廢物的收集、運輸、儲存、處理制度及工作安全制度。開展臨床檢驗項目應符合法定要求。 核查培訓記錄。 現(xiàn)場查 實驗室集中設置情況 、質(zhì)量管理組活動記錄、質(zhì)控檔案、臨床意見及整改措施等內(nèi)容；差錯事故登記、處理意見和整改措施。 （ 4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供 24小時急診檢驗服務。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。 防護設備及措施到位。 實驗室專業(yè)技術人員應具備相應資質(zhì)，特殊專業(yè)應進行相應培訓并取得上崗資格；有完善的質(zhì)量管理制度與持續(xù)改進的措施；臨床檢驗項目應實施規(guī)范化的室內(nèi)質(zhì)控；參加省級開展的全部室間質(zhì)量評價項目；有防止患者樣品間及檢驗項目間交叉污染和影響的措施。 查項目是否完善；查急診檢驗管理制度及急診報告時間。 查相關工作制度和實際落實情況。 （ 8）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務滿意。 （ 2）建立并執(zhí)行標本核 對制度。 原始記錄保存 2 年。 患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗服務的滿意度≥ 90%。 標本核 對 制度、易燃易爆物品保管制度完善；接收標本人員需進行培訓，實行計算機登記管理。 隨機調(diào)查相關人員滿意度。 查制度；查標本核對情況，易燃易爆物品專人保管情況。 （ 4）冰凍切片與 石 蠟 切片的診斷符合率較高。 （ 6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意。 （２）執(zhí)行技術操作規(guī)范，診制。 病理切片、蠟塊歸檔管理；實行病理資料計算機管理；有切片借閱審批制度。 醫(yī)院應提供 24 小時的急診檢查服務；對本院不具備而臨床有需求的項目應及時由相關定點醫(yī)院提供；定期到臨床主動征求意見，改進服務；開展全身各部位攝影，急、重癥床旁攝影；開展 CT三維重見、血管重見、腦灌注成像、心臟冠脈成像、全身各臟器增強三期檢查及血管重建技術；開展MRS、 MRCP、 MRA 檢查；應開展數(shù)字胃腸檢查、數(shù)字 ivp、數(shù) 字乳腺攝影。 現(xiàn)場檢查保存方法及制度。 現(xiàn)場考察急診常規(guī)影像設備；外送定點醫(yī)院管理的規(guī)章制度；核查記錄、改進措施記錄；抽查聯(lián)號 X 線片，床旁攝影機及照片；現(xiàn)場抽查并檢查是否開展影像質(zhì)量情況；現(xiàn)場抽查開展影像質(zhì)量。 （３）醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。 制定影像投照質(zhì)量科標準，有整改措施；普通 X 線甲片率、廢片率符合標 準。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具醫(yī)學影像診斷實行復核制； 5 5 管理制度及相關紀錄；查閱相關規(guī)章制度；查閱操作規(guī)范， 標準及記錄；檢查規(guī)章制度及現(xiàn)場查看流程；保管條件及空間。 現(xiàn)場察看報告復核制 規(guī)范，有審核制度。 （６ ）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意。 員工接受放射防護培訓，定期健康體檢，并有上崗合格證 ；設備保養(yǎng)、檢修制度完善；操作人員按期對儀器設備維修情況進行評價；防護措施符合規(guī)范，射線有害標識明顯，科室導醫(yī)標識清楚；工作場所保護病人隱私；大型設備專人負責；定期進行劑量、基準的監(jiān)測與校正。 相關藥事法律法規(guī)文本完備，建立全員培訓計劃并有具體實施方案。 檢查員工體檢記錄，防護培訓記錄，上崗合格證；設備保養(yǎng)、檢修記錄；維修及劑量 基準的監(jiān)測與校正 記錄；現(xiàn)場查看射線有害指示標識及病人隱私保護措施。 現(xiàn)場檢查培訓計劃、措施、培訓紀錄，隨機抽查相關工作人員對法律法規(guī)的 應 用指 導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規(guī)定。 （３）藥品供應 滿足 臨床需要。 （４）藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作 。 （５）藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導、 設有獨立的急診、門診、住院藥局；藥局布局和藥品分類擺放合理，藥劑工作規(guī)范，藥品調(diào)劑流程、雙復核制度健全；急診藥局提供 24 小時供藥服務；藥劑師提供特殊用藥供藥服務；發(fā)藥時向患者 說明用藥方法，指導患者安全用藥。 醫(yī)院藥事管理委員會章程明確規(guī)范， 定期召開工作會議 ； 有質(zhì)量管理 規(guī)范、考核辦法及持續(xù)改進 方案，至少每季度召開一次與臨床科室的聯(lián)席工作會議，整改措施到位； 建立新藥審批制度，院內(nèi) 用 藥目錄的更新和調(diào)整制度，建立合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)。 現(xiàn)場檢查，暗訪患者是否有指導用藥。 查閱制度、組織機構(gòu)設置、工作紀錄、改進措施等。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。 （６）開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制。 （７）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、 麻醉 藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。 有一定數(shù)量藥學專業(yè)畢業(yè)的臨床藥師從事臨床藥學工作；建立 臨床藥師培養(yǎng)計劃和工作制度；臨床藥師 深入臨床參與臨床處方審核、查房、會診、搶救、病例討論，提出藥物治療建議。 患者與醫(yī)師、護理人 員對藥學部門的滿意 3 2 2 資格及工作 紀錄；查病歷中抗菌藥物應用情況。 查閱制度并現(xiàn)場檢查。 人員對藥學部門服務滿意。 （２）具 備為 臨床提供 24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。 （４）制定、 實施 控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。 成立臨床輸血管理委員會，獨立設置輸血科，職責明確并落實臨床用血管理規(guī)范； 醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。 有質(zhì)量檢測考核項目和措施，定期考核；及時分析評價和反饋，落實改進措施。 查人員配備及相關人員培訓情況；查指導臨床工作記錄；查驗供血機構(gòu)半年內(nèi)送血和儲存?zhèn)溆醚呵闆r。 查實施方案、常規(guī)；查驗血庫血液入庫記錄；現(xiàn)場考核各種血液目測質(zhì)量標準；查看溫度記錄和空氣培 （５）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。 （６）掌握輸血適應 癥 ，科學、合理用血。 有臨床用血申請、登記、輸血前檢驗和核對制度；履行用血報批手續(xù)并落實；制定輸血不良反應預案與輸血反應及輸血感染疾病報告和處理程序并記錄；輸血不良反應處理及時、正確，病歷中完整記載處理過程；輸血不良反應回報單應在 24小時內(nèi)回報輸血科。 （ 1）醫(yī)院設立感染管理組織，實施院、科二級管理人員配備，職責明 確； 醫(yī) 院感染管理的各項 3 5 5 養(yǎng)報告；抽查住院和急診輸血病歷中的檢測報告；核對一次性用品三證；考核操作及相關知識。 抽查輸血 病歷，手術輸血過程記錄；現(xiàn)場考察醫(yī)生掌握適應癥情況；查閱相關部門和醫(yī)院的用血紀錄。 （ 2）醫(yī)院的 布局 、設施和工作流程符合醫(yī)院感染預防與控制的要求。 （ 4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理。 （ 2）醫(yī)院各科室布局、設施和工作流程符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求。醫(yī)院 感染率≤ 10%；醫(yī)院感染漏報率≤ 10%；無菌手術切口感染率≤ %，無菌手術切口甲級愈合率≥ 97%，醫(yī)療器械滅菌合格率達 100%；法定傳染病報告率 100%。 （ 5）醫(yī)院各科室有根據(jù)科室特點制定的無菌技術操作常規(guī)，消毒隔離制度完善，并能認真執(zhí)行。 （ 2）隨機抽查病區(qū)和特殊科室的布局、設施及工作流程。 （ 4）查閱工作制度，隨機考察醫(yī)護人員掌握情況