【正文】 3 3 查人事檔案。 查閱重點學科帶頭人近 5年的相關(guān)材料：承擔國家、部委、省、市級以上科研課題數(shù)；國家級刊物發(fā) 表論文數(shù)；參加國際學術(shù)交流次數(shù)；獲國家、部委、省、市科技獎項數(shù)。 檢查制度、規(guī)劃及實施記錄。 建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。 建立醫(yī)療風險預警機制，增強 反應和處理能力。 有健全的醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、院內(nèi)感染控制、病案管理及輸血管理委員會等管理組織，并有相應的職責及落實措施；各委員會工作有計劃，活動有記錄，委員會成員具有專業(yè)代表性和一定的權(quán)威性。 醫(yī)院有完善的醫(yī)療風險預警機制；醫(yī)務和護理管理等部門對管理信息能及時收集、分析處理與報告；醫(yī)院對緊急、意外情況具有組織處理的能力。 查閱質(zhì)控方案、檢查記錄、培訓計劃和實施記錄。 查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的資料；查醫(yī)療糾紛 （五）應急管 理 （ 10） （六） 教育與科研管理（ 20） 系。 承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的緊急醫(yī)療救援任務。 有承擔中、高等醫(yī)學院校教學任務的能力。 醫(yī)院科研管理規(guī)范，科研能力與水平逐步提高。 建立完善的應急組織體系，設(shè)立應急領(lǐng)導小組和應急處理機動隊；制定切實可行的應急預案；定期組織培訓、模擬演練。 有各種院內(nèi)突發(fā)事件處理預案，程序合理，責任明確；突發(fā)事件的處理記錄完整、總結(jié)及時。 職工繼續(xù)教育制度明確、有計劃及實施方案；承擔住院 醫(yī)師培訓；規(guī)范進修醫(yī)師管理。 4 3 3 5 5 10 上報、處理、整改記錄。 查閱相關(guān)衛(wèi)生行政部門的資料；查閱醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、人員、物資配備情況。 查教學管理制度、完成教學任務（本科、碩士、博士教學等）、設(shè)備及師資情況。 查制度及科研檔案資料；查獲獎及發(fā)表論文情況。 信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床 工作需要。 信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。 建有 LIS 系統(tǒng)，檢驗報告、影像報告數(shù)字化；有設(shè)備和衛(wèi)生材料管理系統(tǒng)；有醫(yī)囑和護理管理及病歷首頁系統(tǒng)；患者費用清楚，可以查詢。 計算機安全管理制度健全 ；硬件防護措施齊全；備份措施嚴格、合理；有專職系統(tǒng)維護人員。 實地考察，抽調(diào)計算機儲存信息。 查閱記錄，實地考察，檢查備份腳本和日志文件，并查驗 備份文件。 管理 （ 25） 計崗位。 按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務的核算。 建立醫(yī)院內(nèi)部財務管理和內(nèi)部稽核、控制制度。 納崗位不能兼任收入、支出、往來和財產(chǎn)物資賬目；財務部門人員資格合法，負責人應具備高級會計師資格。 醫(yī)院編制預算要真實、科學、完整。 4 2 3 查閱醫(yī)院憑單和賬簿，檢查會計科目、會計賬簿的設(shè)置；抽取會計原始憑單，檢查醫(yī)院會計事項處理的真實性和準確性；檢查賬賬、賬證、帳表是否相符。 檢查財產(chǎn)物資的入庫、領(lǐng)用、使用、報廢、調(diào)撥等管理制度；財會崗位出納、會計、主管會計、稽核崗位制度；報 （九）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管 建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。 建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。 發(fā)展建設(shè)應當符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。 醫(yī)院對重大經(jīng)濟活動和項目采取領(lǐng)導班子集體討論，對維修、設(shè)備購置等按照政府采購的有關(guān)規(guī)定，辦理報批手續(xù)；對基本建設(shè)項目辦理報批手續(xù)后予以施工。 信息數(shù)據(jù)庫中的收費項目、價格和計價符合國家收費規(guī)定，價格調(diào)整及時、準確；患者結(jié)算清單中的醫(yī)療服務收費項目和價格規(guī)范、準確。 建筑設(shè)計充分體現(xiàn) “以病人為中心 ”的服務理 念，布局及人流、物流流向合理；室內(nèi)采光、色彩設(shè)計等符合要求。 查閱醫(yī)院會議記錄；查閱財務部門會計資料，對大型維修和大宗物品購置是否辦理了政 府采購手續(xù)；基本建設(shè)是否辦理了報批手續(xù)。 查閱醫(yī)院財務會計報表；抽調(diào)信息數(shù)據(jù)庫；抽查病志和出院患者結(jié)算清單。 實地考察。 對 設(shè)備實行科學管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。 健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。 后勤保障滿足臨床工作需要。 職工對醫(yī)療器械和設(shè)備基本建設(shè)項目論證充分，按規(guī)定程序?qū)徟?；保存有完整的論證、預算及監(jiān)測資料。 健全設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度；設(shè)備使用、運轉(zhuǎn)、保養(yǎng)、維修情況記錄及時；醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥ 95%。 后勤工作能滿足臨床需要；設(shè)立營養(yǎng)部，配備專職營養(yǎng)師，治療飲食處方科 學、合理；治療飲食就餐率≥ 80%。 查看管理制度、論證報告及許可證。 查大中型醫(yī)療設(shè)備使用記錄和合理應用分析報告。 向職工和患者發(fā)放調(diào) 的維修服務滿意；醫(yī)務人員及患者對后勤服務滿意。 查表，了解設(shè)備服務和 后勤服務情況。 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領(lǐng)導醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。 院、科二級醫(yī)療質(zhì)量管理組織健全，職責明確；各管理組織工作銜接有序。 醫(yī)療質(zhì)量 管理部門崗位職責明確，工作制度完善，配備相應人員，對醫(yī)療科室進行質(zhì)量檢查并能提出指導性改進意見。 醫(yī)院建立有效的醫(yī)療質(zhì)量獎懲制度，并能具體落實。 查閱院長工作計劃，醫(yī)院相關(guān)委員會工作記錄。 查閱科主任醫(yī)療質(zhì)量管理工作記錄。 （二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 30） 醫(yī)院認真制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。 應當加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。 完善醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的各項核心制度并組織實施。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)制 度完善、監(jiān)督到位；重點部門和重要崗位（如急診、 ICU、手術(shù)室、麻醉室、供應室等）責任落實。 查閱各項制度內(nèi)容，抽查病歷看各項制度具體執(zhí)行情況；查衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院投訴記錄。 （三）醫(yī)療技術(shù)管理（ 30） 牢固樹立全員質(zhì)量意識和安全意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。 通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應用、監(jiān)督、評價 制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案。 ２、具有與開展的技術(shù)或項目相適應的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的有全員相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的培訓計劃 ,參加率≥ 90%；進行全員醫(yī)療安全教育 ,參加率≥90%；有年度 “三基 ”培訓計劃，保證培訓率≥ 90%；培訓后考核合格率 100%；有培訓檔案 ,并依據(jù)考核結(jié)果進行獎懲。 新技術(shù)應用應通過衛(wèi)生行政部門審批；建立新技術(shù)準入管理機制；完善應用監(jiān)督制度及評價制度；制訂新技術(shù)應用風險預警機制和損害處置預案；及時上報相關(guān)信息。對衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院和患者提供的相關(guān)信息能做出積極反映，并科學地處置異常情況；5 5 10 5 查閱醫(yī)院對醫(yī)務人員進行醫(yī)療安全培訓的記錄；對醫(yī)人員進行 “三基 ”培訓和考核記錄；現(xiàn)場隨機考核醫(yī)護人員 “三基 ”理論與操作。 查閱衛(wèi)生行政部門準入資料；查閱醫(yī)院相關(guān)制度和執(zhí)行記錄。 方案。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。 ４、建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，有相關(guān)技術(shù)評價制度和措施。 新技術(shù)應用檔案完整。研究性醫(yī)療服務項目需經(jīng)相關(guān)部門準入；嚴格執(zhí)行知情同意制度，不得向患者收取費用。 查閱近三年檔案資料。抽查三年內(nèi)研究性醫(yī)療服務項目檔案中的相關(guān)內(nèi)容。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。 （２）持續(xù)提高診斷、治療 質(zhì)量 ，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 各科室應建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治 療小組，對每個病人制定科學、規(guī)范的診療計劃，并實行三級醫(yī)師查房制度。 24 小時內(nèi)完成住院病歷， 48小時內(nèi)明確診療計劃；三級醫(yī)師查房記錄及時準確；調(diào)整或變更診療計劃時應注明原因；重大處置、特殊檢查、特殊用藥、 輸 血等處置應按有關(guān)規(guī)定告知。 查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容；查 腸道外營養(yǎng)藥物、抗菌藥、血液制劑、細胞毒性藥物、毒麻藥物等的使用是否符合規(guī)范；藥物不良反應記錄。 手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 35） （１）住院患者均有適宜的診療計劃。 （ ３） 實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。 各科室應建立由副高職以上職稱醫(yī)生為組長的治療小組，對每個病人 應制定科學、規(guī)范的診療計劃，并實行三級醫(yī)師查房制度。 建立手術(shù)分級管理制度，并嚴格執(zhí)行；重大手術(shù)及新開展的手術(shù)須由醫(yī)院或醫(yī)務管理部門批準。 5 5 5 3 隨機抽取手術(shù)科室病歷（前５位住院病種）。 查診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及病程記錄內(nèi)容。 查閱病歷，核查術(shù)前診斷、手術(shù)適應 癥 、術(shù)式、麻醉方式、輸血、預防性抗菌藥物應用是否準確、規(guī)范。 （６）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外 處理 及時、正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。 術(shù)前：診 斷、手術(shù)適應癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等，術(shù)中冰凍病理回報≤ 30 分鐘，手術(shù)查對無誤；術(shù)后并發(fā)癥預防措施科 學， 術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。 擇期手術(shù)前平均住院日≤ 3 日。 查工作制度，隨機查閱《麻醉知情同意書》內(nèi)容、麻醉記錄是否完整，時間、生理指標、麻醉師處置麻醉意外情況等項目是否詳細記錄；手術(shù)前麻醉師檢查病人記錄情況。 （８）加強運行病歷的監(jiān)控與 管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 （ 2）門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。重大處置、特殊檢查、特殊用藥、 輸 血等處置應按有關(guān)規(guī)定告知。 門診病歷書寫規(guī)范，合格率≥ 90%；門診處方合格率≥ 95%；各 種檢查申請單、門診處方等有明確標記、內(nèi)容填寫完整。 現(xiàn)場檢查，門診是否設(shè)有導診員，科室標識是否規(guī)范、清 楚醒目；有無飲水設(shè)施、輪椅、電話等；查人員配備情況；規(guī)章制度及執(zhí)行情況。 實地考察和查閱相關(guān)